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填表日期： 年 月 日
申 请 人 信 息
姓 名
工作单位
家庭住址
暂住地址
联系电话
单位： 住宅 ： 手机：
车 辆 及 驾 驶 员 信 息
号牌号码
车辆类型
厂牌型号
车辆颜色
车辆注册
全部人
与申领人关系
驾驶员
与申领人关系
驾驶员（非申请人）手机：
申领电子智能卡类型及事由
A类车辆为学校公车（行驶证全部人为“中国矿业大学”）、我校在编教职工及其配偶的车辆；
B类车辆为在校园长久停放的我校在编教职工的儿女或儿女配偶的车辆；
C类车辆为接送中学、小学、幼儿园学生，临时进出校园的车辆；
D类车辆为A、B、C类车辆以外的在校园长久（过夜）停放的车辆，具体是指在校内租房居住或经商以及施工等长久（过夜）停放的车辆。
本人申请电子智能卡类型（ ）；
申请事由：
申请人签名：
校内联系部门证明信息（A类电子智能卡免此程序）
校内联系部门意见
（公章）
负责人签名： 年 月 日
下列由保卫处填写
审批意见
签名： 年 月 日
智能卡号
备 注
注：填表（打印）后，粘贴好有关复印件（见附表）；
机动车电子智能卡附件粘贴表
行驶证（正证）复印件粘贴处
附件一：行驶证（正证）复印件
驾驶证（正证）复印件粘贴处
附件二：驾驶证（正证）复印件