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申请单位：
负 责 人：
联系电话：
E-Mail：
申请日期： 年 月 日
北京国富泰信用管理有限公司
月
填 表 说 明
，填报内容应属实，不得虚报、瞒报、漏报、错报；如空位不够可自行附纸，并附加签章；
“□”处打√；
，将纸质文献与公司营业执照正副本复印件、法定代表人身份证件复印件等有关证明材料加盖公章后提交；公司可提供其它有助于展示本身信用状况的材料；申请表也可由公司手写填报，加盖公章、骑缝章后邮寄。
网站基本信息
网站名称*
网址*
网站类型
□网购平台认证 □网购供货商 □公司网站 □其它
加入该网站（或网店成立）时间
年 月 日
ICP备案/许可证号*
所属行业*
联系人姓名*
联系人手机
联系人电话*
联系人E-mail
传真号码
客服电话*
员工人数*
客服邮箱*
办公地点*
经营产品*
网站法定代表人信息
法定代表人姓名*
证件类型*
证件号码*
网站经营信息*
商户类型
□ 公司法人
□ 个体工商户
货源级别
□ 从厂家直接进货
□ 从厂家授权的代理商进货
□ 从普通批发商处进货
□ 其它（请具体阐明）
附件资料
承诺书
(*为必需提交的材料，复印件须加盖公司公章)
本申请表附件资料共 份
*公司法人营业执照（副本）复印件（个体工商户需提供个体工商户营业执照）
独立经营实现在线交易的网站需提供ICP备案证
其它有关荣誉的证明或材料：
本公司自愿申请参加中国网络营销信用公司认证；同意将公司名称、组织机构代码（统一社会信用代码）、通讯地址、邮编、电话、网址、主营业务及产品等基本信息在网络媒体、纸质媒体上公开。
本公司承诺，在申请中国网络营销信用公司认证中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、正当、有效，复印件与原件内容相一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。
本公司符合下列条件：
1、依法登记注册的公司；
2、公司处在持续经营状态，非即将关、停公司；
3、近三年未被纳入最高人民法院失信被执行统计名单中。
法定代表人签字：
单位盖章
年 月 日