申请受理号码.doc

文档介绍：申请受理号码
北京大学第三医院新药申请表
商品名: 通用名: 主要成分:
所属目录:医保甲□医保乙□自费□北京市医保目录编号:
批准文号: 新药类别: 相关科室(只填一个)
北京市医疗机构集中招标采购(北医组)中标序号
剂型: 规格: 包装: 中标价: 零售价:
生产厂: 经销商: 我院同类品种名称:
医药代表姓名: 联系电话: 商家代表:
主要用途或适应证:
用法、用量及疗程:

本品的主要特点、与我院同类品种性能、价格比较:



以上为厂商填写
临床科室讨论意见及建议淘汰品种:


临床科室核心组签字:
药剂科药事管理组意见:
(药剂科签章处)
年月日