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姓名
性别
民族
出生年月日
健康状况
家庭住址
项目名称
所在学院
所学专业
所在班级
学历层次
入校时间
身份证号码
联系电话
E-MAIL
交流院校
学习内容
1、课程学习,2、实践环节,3、论文研究,4、其它
交流时间
能否承当交流所需费用
外语水平
□ 外语水平 (如需要,请附复印件)
□ 其它外语水平证明 (如需要,请附复印件)
自我评价(涉及申请此项目的因素及计划,如能参加此项目,对回国后学习的打算)
曾获得何种奖励或处分
本人承诺:
我因上述交流项目出国学习,办理因私护照,严格恪守学校的各项规定,确保按期归国。逾期未归,接受学校按规定予以的对应解决,并承当由此造成的一切后果。出国期间由我自行办理人身安全等以外伤害保险,发生有关事情学校不承当责任。
签字: 日期:
学院意见
签字: (盖章) 日期:
长春理工大学国际交流与合作处制
注:本表一式二份,由学生所在学院、国际交流与合作处各存档一份。