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煤矿名称： （章）
重要负责人: （签字）
编制日期：7月 日
一、煤矿基本状况
**煤矿,位于 市 县（市、区） 镇，经营性质为***（分省属、地方、股份制等），属***煤矿（分正常生产、基本建设、列入去产能计划煤矿），核定生产能力 万吨/年。现有生产水平为 水平，重要生产水平为 水平，核定 采 掘，实际 采 掘。采煤工作面分别为 ;掘进工作面为 。
矿井采矿许可证证号：……………………，使用期限至…………；安全生产许可证证号：……………………，有限期限至……………………。
矿井重要灾害：（具体阐明各类灾害状况）
矿井生产状况：截至现在掘进年度总进尺、原煤总产量，月度进尺、月度产量等；
二、8个方面突出问题排查状况
（一）采掘接替失调组织生产问题
、准备、生产和抽采煤量比例失调，造成采区、工作面超能力、超强度组织生产方面：
（如存在，须具体阐明；如不存在，在此处填“无”。下同）
，人为将一种采区划分为多个采区，规避“剃头下山”开采和采掘工作面个数限制方面：
，强行沿空施工下一区段回采巷道方面：
，未留有足够的稳定时间，强行提前施工近距离下临近煤层回采巷道方面：
（二）重要生产安全系统不完善不可靠问题
：
………………
（三）安全监控系统运行不正常问题
11.
12.
13.
………………
（四）重大灾害治理不到位问题
19.
………………
（五）安全生产主体责任不贯彻问题
26.
……………………
（六）蓄意违法违规生产建设问题
31.
……………………
（七）建设项目不按规定组织施工问题
34.
……………………
（八）列入当年化解过剩产能退出计划煤矿问题
：
以回撤设备等名义违规组织生产方面：
、采区、水平以及全矿井封闭时间不明确方面：
三、下六个月安全风险辨识评定和隐患排查状况
（一）重大安全风险
1.（须列明重大安全风险名称、风险点、风险影响范畴、风险影响因素等）
2.
……………………
（二）重大事故隐患
1.（须列明重大隐患地点、隐患分类、隐患描述等）
…………
（三）A级事故隐患
1.（须列明A级隐患地点、隐患分类、隐患描述等）
…………
四、以上问题、风险、隐患自查自改状况
简要介绍对8个方面突出问题的整治责任、方法、资金、时限、预案“五贯彻”状况、重大风险管控状况、重大和A级隐患治理状况等。
具体状况填入附件表格1-3。
五、本煤矿安全风险分析研判成果
（在上述分析研判的基础上，对本矿安全风险进行综合评价）
六、下一步针对性方法
（方法严禁空谈，须对以上存在问题、风险、隐患举一反三，在分析研判的基础上，从管理、装备、素质、系统等方面提出切实可行的针对性方法）
附件
表1：8个方面突出问题整治状况表
表2：下六个月煤矿重大安全风险管控汇总表
表3：下六个月煤矿重大和A级事故隐患排查治理表
附表1
8个方面突出问题整治状况表
序号
问题名称
问题描述
整治负责人
整治方法
整治资金
整治时限
预案
1
2
3
4
……
填表阐明：：按照8个方面1-39项的问题内容填写。
：填写综合预案、专项预案和现场处置方案名称及与否停产撤人等规定。
附表2
下六个月煤矿重大安全风险管控汇总表
序号
风险点
风险名称
风险等级
风险影
响范畴
风险影响因素
风险管
控方法
贯彻资
金/万元
矿井
负责人
1
重大
2
重大
3
……
填表阐明：：风险存在的地点、部位、场合或设备设施。
：按风险分类填写。
：按矿井、水平、采区、工作面、井筒、巷道、硐室或系统、环节、区域等填写。
：即安全风险转变为事故的全部因素和影响条件。
：即根据风险影响因素采用的全部方法和方法。
附表3
下六个月煤矿重大和A级事故隐患排查治理表
序号
隐患地点
隐患名称
隐患描述
隐患等级
隐患防治方法
应急预案
整治
期限
贯彻资
金/万元
矿井
负责人
1
2
3
4
……
填表阐明：：即隐患存在的地点、部位、场合或设备设施。
：按隐患分类填写。
：按风险管控方法中任一项或多项措 施未贯彻到位填写。
：按重大、A级填写。
：按风险管控方法中未贯彻到位的完善、补充方法填写。
：填写综合预案、专项预案和现场处置方案及与否停产撤人等规定。