护理病历书写规范.doc

文档介绍：护理病历书写规范
体温单填写说明
 
一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号(病案号)、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。
二、体温曲线的绘制要求
(一)所测体温用蓝色笔绘在体温单上。口温用“●”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时,相邻的两点之间可不连线。
(二)物理降温半小时后测量的体温,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,以红虚线和物理降温前的温度相连。
三、脉搏曲线的绘制要求
(一)脉率以红点“●”表示,相邻的脉搏用红直线相连。
(二)心率以红圈“○”表示,用红笔绘在体温单上,相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
(三)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时,相邻的两点之间可不连线。
(四)体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体温符号,再用红笔在其外划同一圆圈。
四、填写日期栏时,每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填写年、月,只填日。如在6天当中遇到新的月份和年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。
五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3……”表示,自住院日起连续写至出院日止。
六、手术(或分娩)后天数,以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第1日,以阿拉伯数字“1、2、3……”表示,依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写Ⅱ-0,然后依次填写到14日为止。
七、在体温单40-42℃之间的相应栏目内,用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。
八、呼吸填写方式:如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录。
九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数,如未解大便记录符号为“0”,大便失禁记录符号为“※”,灌肠符号为“E”,1/E表示灌肠后大便一次,0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次。
十、体重:患者入院时,护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。
十一、血压:患者入院时,护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。
住院病人首次护理评估单
 
 科别               床号                住院病历号             
 
姓名:         性别: □男  □女出生:     年   月   日   年龄:    岁 
文化程度: □文盲     □小学     □初中     □高中/中专      □大专      □本科及以上
入院时间:        年      月     日      时      分   联系电话                  
门(急)诊诊断:                                                                  
入院方式:□步行□扶行  □轮椅   □平车   □担架□其他                      
主    诉:                                                                            
入院介绍:□住院须知   □环境设施   □经管医护人员    □饮食    □安全管理制度
□告知疾病相关知识                                                                   
其他                                                                                 
基本情况评估
意识状态:□清楚     □嗜睡     □模糊     □昏睡      □昏迷  
营    养:□正常     □肥胖     □消瘦     □恶病质   
体    位:□主动体位     □被动体位     □被迫体位( □端坐位    □半坐卧位    □侧卧位
          □俯卧位    □其他               )
皮肤黏膜:□正常   □压疮   □烫伤   □外伤   □其他