文档介绍：护理查房
姓名:于国梁性别:男床号:+30 科室:肝胆胰外科
年龄:56 岁民族:汉婚姻:已婚病史陈述者:本人
入院时间:2011-7-24
现病史:患者10天前因腹痛8小时入院。查体后全身皮肤巩膜无明显黄染。全身浅表淋巴结未及肿大,腹平软,右上腹压痛(+),局部轻度肌卫,无反跳痛,触及肿大胆囊,Murphy征(+),肝脾肋下未及,肝区扣击痛(-),移浊(-),肠鸣音正常,四肢活动自如。CT示胆囊结石胆囊炎,于2011年7月14日行腹腔镜下胆囊切除术,腹腔镜下肠粘连松解术。术后病理示:慢性胆囊炎急性发作,粘连面溃疡形成。近日患者突发右上腹痛,无高热寒战,无便血黑便恶心呕吐不适。自服芬必得无法缓解,急诊入我院查CT示:胆囊切除术后,胆总管下端结石,。现患者为求进一步诊治,急诊拟“胆囊切除术后胆总管结石”收住入院。
既往史:糖尿病史4年,口服药控制可。否认高血压,慢性支气管炎等慢性病史。
心肌桥史五年,期间口服保心丸控制一般。近期无明显胸闷胸痛心慌气短不适。 2011年7月14日行腹腔镜下胆囊切除术。
体格检查:T:37℃ P:72次/分 R:18次/分 Bp:130/85mmHg
辅助检查:CT示:胆囊切除术后,胆总管下端结石,。
实验室检查:谷丙转氨酶 201↑碱性磷酸酶 267↑结合胆红素 ↑↑尿酸 439↑ AST-线粒体同工酶 ↑谷草转氨酶 ↑亮氨酸氨肽酶 172↑γ-谷氨酸转肽酶 374↑ C-反应蛋白 ↑红细胞 ↓血红蛋白128↓红细胞比积 ↓血小板376↑中性粒细胞 %↑↑超氧化物歧化酶 123↓白/球 ↓
【治疗计划】:
;
;
;
。
ERCP(内镜逆行胰胆管造影):是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法。
【护理诊断】
。
。
【术前护理】
1详细介绍手术的目的,方法、术前准备、术中配合及术后注意事项,同时介绍手术成功的同种病例,增强病人的自信心,消除和减轻焦虑,恐惧心理。认真做好术前指导,让病人指导术中可能出现的症状。指导病人掌握术中配合知识和吞咽动作,张口呼吸及左侧卧位,俯卧位等体位配合。
2术前检查患者有无严重的心、脑、肾,肺,肝疾病,检查血压及凝血功能,做碘过敏试验及抗生素过敏试验、备好造影剂。碘过敏试验阳性者可选用欧乃派克等造影剂。病人穿着要合适拍片的要求,不能太厚,并去除金属物品或其他影响拍片的衣物。
3术前8小时禁食,禁饮。术前15分钟肌注安定10mg,度冷丁50mg,口服利多卡因胶剂咽部麻醉。
【术后护理】
1一般护理
术后绝对卧床休息,禁食24小时,并于术后3小时抽血查淀粉酶,24小时复查血淀粉酶。若大于150IU/L,同时伴腹痛,发热,应积极按急性胰腺炎处理。如淀粉酶正常,可根据病情逐步恢复饮食。避免粗纤维食物摄入,防止对十二指肠的摩擦而渗血。一周可进普食。
2病情观察
1)监测血压、脉搏、呼吸1小时/次。连续6小时平稳;胰胆有病时极易引起继发感染,