文档介绍：目录
第一章坚持医院公益性 3
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3
二、医院内部管理机制科学规范 4
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 7
四、应急管理 9
五、临床医学教育 12
六、科研及其成果推广 14
第二章医院服务 15
一、预约诊疗服务 15
二、门诊流程管理 16
三、急诊绿色通道管理 18
四、住院、转诊、转科服务流程管理 20
五、基本医疗保障服务管理 21
六、患者的合法权益 22
七、投诉管理 24
八、就诊环境管理 25
第三章患者安全 27
一、确立查对制度,识别患者身份 27
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 29
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 30
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 31
五、特殊药物的管理,提高用药安全 32
六、临床“危急值”报告制度 33
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 33
八、防范与减少患者压疮发生 34
九、妥善处理医疗安全(不良)事件 35
十、患者参与医疗安全 36
第四章医疗质量安全管理与持续改进 37
一、质量与安全管理组织 37
二、医疗质量管理与持续改进 39
三、医疗技术管理 42
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 45
五、住院诊疗管理与持续改进 47
六、手术治疗管理与持续改进 55
七、麻醉管理与持续改进 60
八、急诊科管理与持续改进 65
九、重症医学科管理与持续改进 71
十、感染性疾病管理与持续改进 73
十一、中医管理与持续改进 77
十二、康复治疗管理与持续改进 79
十三、疼痛治疗管理与持续改进 82
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选) 83
十五、药事和药物使用管理与持续改进 86
十六、临床检验管理与持续改进 98
十七、病理管理与持续改进 106
十八、医学影像管理与持续改进 115
十九、输血管理与持续改进 119
二十、医院感染管理与持续改进 127
二十一、介入诊疗管理与持续改进 134
二十二、血液净化管理与持续改进 138
二十三、临床营养管理与持续改进 146
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选) 148
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选) 152
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 156
二十七、病历(案)管理与持续改进 161
第五章护理管理与质量持续改进 167
一、确立护理管理组织体系 167
二、护理人力资源管理 170
三、临床护理质量管理与改进 173
四、护理安全管理 177
五、特殊护理单元质量管理与监测 178
第六章医院管理 184
一、依法执业 184
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 186
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 188
四、人力资源管理 190
五、信息与图书管理 194
六、财务与价格管理 197
七、医德医风管理 201
八、后勤保障管理 203
九、医学装备管理 209
十、院务公开管理 214
十一、医院社会评价 216
第七章日常统计学评价 216
第一节医院运行基本监测指标 217
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 219
第三节单病种质量指标 231
第四节重症医学(ICU)质量监测指标 242
第五节合理用药监测指标 246
第六节医院感染控制质量监测指标 248
三级综合医院评审标准与评审细则说明
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
、任务和定位明确, 规模适宜。
医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【C】
医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业五年以上。
(1)开放床位与卫生技术人员之比1∶。
(2)开放床位与病房护士之比1∶。
(3)在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
【B】符合“C”,并
>90%。
>50%。
≤12天。
≤93%。
,有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”,并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
、技术梯队与处