文档介绍：脑卒中的康复
中国康复研究中心朱镛连
第一节有关脑卒中康复的理论与原则
[中枢性瘫痪的一般规律性]
由大脑皮质锥体细胞或/和其传出纤维(锥体束)受损引起的瘫痪,称为上运动神经元性瘫痪或中枢性瘫痪,它与脑干运动核或脊髓前角细胞及其周围神经受损所引起的下运动神经元性瘫痪不同。中枢性瘫痪后,由大脑控制的一些在出生后建立的、为正确保持空间体位和躯体各部位空间关系的平衡和翻正反射,以及经后天学习所获得的一些精巧动作等脑功能将受到抑制;而由脑干和脊髓所控制的一些低级运动因大脑受损而释放,如联合反应(Associated reaction)、共同运动(Synergic movement)和姿势反射(Posture reaction)等。
一、联合反应是指由健肢运动引起瘫肢肌肉收缩的一种运动。它是一种不随意运动,发自脊髓,见于瘫痪恢复的早期。联合反应在上肢是对称性的,下肢内收、外展为对称性的,屈、伸则为相反性的。这是一种异常运动模式,但可用来诱发瘫肢的活动。
二、共同运动是指只能按一定模式由意志引起的一种运动。为部分随意运动,同时还有非随意运动的部分,是由脊髓控制的一种原始运动。见于瘫痪恢复的中期,也是一种病态运动模式。此时要注意不要过多的做上肢肘关节的屈伸运动和下肢膝关节的伸屈运动,以免加强这种病态运动模式而不利于康复。
三、姿势反射是指由体位改变导致四肢屈肌、伸肌张力按一定模式的一种运动,称为姿势反射。这种反射由脑干和脊髓所控制,系中枢性瘫痪时的一种特征,见于瘫痪恢复的早期。随着病情的好转,共同运动减弱,分离运动出现,姿势反射也逐渐减弱,但不能完全消失。它分为:
紧张性颈反射
(1)、非对称性紧张性颈反射(ATNR)
颈部扭转:面向侧上下肢伸肌优势,对侧屈肌优势。故卒中病人卧位时,头应偏向患肢侧。
(2)、对称性紧张性颈反射(STNR)
颈前屈:上肢屈肌和下肢伸肌优势。
颈后伸:上肢伸肌和下肢屈肌优势。故卒中病人应采取颈后伸位与不宜颈屈位。
紧张性迷路反射(TLR)
仰卧位:上下肢伸肌优势。
俯卧位:上下肢屈肌优势。
紧张性腰髓反射
如下半身向右扭转时:右侧上肢屈肌和下肢伸肌优势;左侧上肢伸肌和下肢屈肌优势。故脑卒中病人卧位时应下半身扭向健侧。
其他
侧卧位:上侧上、下肢屈肌优势,下侧上、下肢伸肌优势。
立位:上肢屈肌优势,下肢伸肌优势。
上述反射都是大脑皮质功能未恢复前的一种脑干和脊髓异常反射。可供卒中病人早期摆放良好肢位时参考,以预防肢体痉挛的发生。因卒中偏瘫的结局常呈Wernicke-Mann姿势,即上肢屈肌痉挛,下肢伸肌痉挛,此时可利用颈后伸位的对称性紧张性颈反射,引起上肢伸肌优势,下肢屈肌优势以对抗之;余类同。反之,脑卒中病人最忌仰卧位,颈又前屈,此种体位可加重瘫肢的痉挛状态;余类推。
[中枢性偏瘫恢复的规律性]
Brunnstrom经详细观察,脑血管病病人的运动恢复可分为六个阶段或六个时期。
松弛性瘫痪,无运动。
在共同形式下的运动,出现痉挛。
主动运动的出现,见于肢体共同运动形式时,痉挛增强。
在共同形式运动外出现随意运动,痉挛减轻。
能出现对个别或单独运动的控制。
恢复至接近正常活动的控制。
一般说来,第一期为病后数日,不超过二周;第二、三期历时约二周至一个月末;第四、五期自病后35日至三个月;第六期为三个月后。第三期为转折期,痉挛将有所减轻,逐渐出现随意运动即皮质功能的恢复,而有分离运动,快速运动和精细动作的出现。但并不是脑血管病病人全可恢复正常。因存在这样那样的原因,可使病期停顿前进。如在病后第二期过多的上肢屈伸活动就可强化屈肌痉挛模式,使病情无法再进一步恢复。从理论上讲,脑卒中的恢复将在三个月后完成,提示康复要尽早开始。
[脑卒中的康复原则]
一、康复应尽早进行。根据“九五”攻关课题“急性脑卒中的早期康复”的结论证实:“在缺血性脑卒中时,只要病人神志清醒、生命体征平稳、病情不再进展48小时后即可进行康复”是安全、可靠、有效和可行的。高血压、实质性脑出血病人一般宜在病后10~14天开展康复。故康复应个体化和循序渐进。
二、康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑细胞的重组和再功能,因此是一个艰苦的奋斗过程,要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。
三、卒中康复除包括运动康复外,尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。
四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”,故康复应与治疗并进,如对高血压、动脉硬化、糖尿病以及心脏病等常见病因,应同时进行全面的监护和治疗。
五、卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主。是一个改变“质”的训练,在急性期,主要是抑制异常的原始的反射活动,重建正常的运动模式;其次才是加强肌肉力量的