文档介绍：10月份大科内 疑难病例讨论 贴近病人优质护理
重症医学科
2016-10
目录
1. 病史介绍
2. 病情发展时间轴
3. 护理问题及护理措施概念图
5. 护理难点讨论
4. 相关知识学****br/>病史简介
患者朱*林,男性,73岁,江苏昆山人,于2016-10-09 10:30由综合外科转入,住院号:
主诉:因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。
现病史:
患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈持续性钝痛,向腰背部放射,伴恶心无呕吐,伴纳差,到当地医院求医,做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”,当时予以住院补液对症处理后好转。
10-06 10:00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈持续疼痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,至当地巴城医院住院抗感染等治疗。
10-08 22:00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状,急转至友谊医院。
10-09 10:30患者急性肾衰竭伴脉氧下降,病情危重转入重症医学科。
病史简介
诊断: 急性肾衰竭呼吸衰竭心功能不全
胆囊结石伴急性胆囊炎间质性肺病高血压病
既往史:患者既往有间质性肺炎病史五年余,经常间断吸氧,并于半年余前口服“泼尼松”片;有“心功能不全”病史数年,具体不详;有高血压病史十年,口服药物降压,具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”30余年。
家族史:否认家族性遗传性疾病史
10-08
第一天
神志清楚,
T:℃, P:107次/min, R:28次/min, BP:102/60mmHg,SpO2:90%,
血常规:*109 %
肝肾电:谷草73U/L 总胆红素54ummol/L,白蛋白32g/L 肌酐427umol/L 尿素氮:
BNP:2320 pg/ml
综合外科
绝对卧床,半卧位,鼻塞吸氧3L/min,腹平软,右上腹压痛伴反跳痛
22:00
10-09
第二天
08:00
鼻塞吸氧4L/min,双下肢轻度水肿
转ICU
神志清楚,
T:℃, P:116次/min R:25次/min BP:103/72mmHg,SpO2:95%,
血常规:
*109
%
肝肾电:
谷草61U/L 总胆红素40ummol/L, 尿酸607umol/L 肌酐498umol/L 尿素氮:
22:35
鼻塞吸氧4L/min,***100mg肌注
05:35
右上腹疼痛
未缓解,
疼痛评分5分
654-2针
10mg肌注
面罩吸氧6L/min
SpO2:93%
09:20
06:00
统计
尿量30ml
10:00
心电图示:窦性心动过速、偶发室上性早搏,T波异常
上腹部CT示:脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明显。
疼痛评分5分
SpO2:89%
右上腹压痛
疼痛评分2分
右上腹仍压痛
脉氧低SpO2:90%
无尿,肌酐上升快
10-10
第二天
ICU
持续面罩吸氧 8L/min,补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。持续 CRRT治疗中。
10:20
行气通便贴外用
08:00
抬高床头
雾化吸入
减慢补液
02:15
神志清楚,
T:℃, P:66次/min,R:14次/min, BP:139/79mmHg,SpO2:98%,
20:00
自觉胸闷不适
稍有气喘
结束
CRRT治疗
血气分析:
PH值
PaCO2 77mmHg
PaO2 42mmHg
BE
烦躁
主诉胸闷不适
02:45
右美托咪啶
8ug/h镇静
24h 入量:5820ml
出量:5318ml
入超:502ml
血常规:
*109
%
肝肾电:
肌酐155umol/L(44~115)
D-二聚体:
ICU
胃复安10mg肌注
14:23
镇静状态,RASS 0分
T:℃, SpO2:99%
P:70~90,R:14-26次/min,SBP:110~160mmHg,
11:15
12:00
肌酐:195umol/l
降钙素原:
白蛋白:
WBC:×10^9
~
开塞露
2支肛塞
进食面条
无特殊不适
09:00
无大便
行气通便贴
4贴外用
肌酐225umonl/L
10:30
开