文档介绍：附件四
上海市居家养老服务补贴申请表
区县/街道:
申请人姓名:
编号:
申请日期:
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上海市民政局制
上海市居家养老服务补贴申请表
~服务申请人填写~
个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
受教育程度
□文盲□略识文字□能读写
最高学历
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户口所在地
区(县) 街(镇) 居(村)委
详细地址
路(村) 弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与你的关系
详细地址
路(村) 弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其他补贴
居住状况
□与子女生活□与配偶生活□与亲戚朋友生活□独自生活
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
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居表1号07版
上海市民政局制
二、目前生活状况(续)
帮助照料
●您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料;
□能□不能
●如有,谁帮助照料;
□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他:
就医方式
□家庭病房□社区医生
□外出就诊****惯就诊的医院:
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱□身体疾病□精神(疾病) □智障□肢残
服务需求
□日常生活照料□生活护理照料□精神照料
□康复照料□社交帮助
服务模式
□上门服务□日托服务
四、申请人承诺
●保证不提供虚假资料;
●愿意向照料人/机构提供个人详细资料;
●为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解;
●我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。
申请人或/和代理人同意以上承诺。
申请人签名: (盖章) 日期:
代理人签名: (盖章) 日期:
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上海市民政局制
~管理机构人员填写~
五、经济状况审核
审核低保
审核低收入
街道(乡镇)社会救助管理所意见:
申请人是否属“低保对象”:
□是(审核结束,请签名确认)
□不是(请继续审核下面情况)
申请人是否属“低收入对象”:
□不是(请转用自费服务申请表)
□是(请在下面说明具体情况)
描述经济困难原因:
负责人签名: (盖章) 日期:
六、养老需求评估结果
自理能力
(首次)
(复检)
评估照料等级(编号: ):
□正常□轻度□中度□重度
评估报告结果(编号: ):
□正常□轻度□中度□重度
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居表1号 07版
上海市民政局制
七、服务补贴审批结果
街(镇)
初审意见
(首次评估)
街道(乡镇)居家养老服务中心审批意见:
□建议批准(服务补贴申请)原因:申请人通过经济审核和需求评估
建议内容
补贴金额:
提供服务模式:
□居家养老
□机构养老
补贴开始日期:
□建议否决(服务补贴申请)原因:□不符合低保或低收入情况□不符合身体不能自理情况
负责人签名: (签章) 日期:
街(镇)
初审意