文档介绍：敬老院养老服务需求问卷调查
您好:
我是成都理工大学外国语学院的学生,为了解老年群体对养老模式的需求状况,特在贵院开展了此项调查,本次调查只需要耽误您几分钟的时间,衷心感谢您的参与。
说明:本问卷共有两面,请在每一个问题后,适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。
1、您的身体情况:①能够自理②部分自理③不能自理
2、您60岁前主要从事什么工作:
①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它
3、子女数量:(如果选①请跳过第6题)①无②1个③2个④3个以上
4、经济来源:(可多选)
①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助
④养老保险⑤其它
5、您每月能够承受的养老费用:
①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元
6、您遇到困难最先想到向谁求助:
①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人
7、您对您所在的养老院目前所提供的社区居家养老服务满意吗:(如果不满意,请问为什么不满意?)
①满意②一般③不满意④没有享受
8、据您了解,目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些:(可多选)
①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他
9、您需要哪些养老服务项目:(可多选)
①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他
10、您需要提供的敬老院精神文化生活服务:(可多选)
①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他
11、您希望所在敬老院需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)
①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他
12. 您现在每月需要自付的社保(包含医疗、养老、失业、住房公积金等所谓“四险一金”)金额为:
1). 没有 2). 500元以下 3). 500-1000元 4). 1000-1500元 5). 1500元-2000元 6). 2000元以上
13、关于养老保险,目前您不太满意的是:
1). 养老保险太少,不够养老
2). 退休养老制度存在不平等,不同单位不同性质企业养老金差别过大
3). 养老保险自付比例过高,负担重
4). 部分单位、企业还存在不给员工上养老保险的问题
14、您觉得您现在最需要什么?
15、您现在最希望政府给您们做什么?
再次感谢您的配合,愿您身体健康,万事如意!!!

2010年4月
社区居民调查问卷
亲爱的社区居民朋友:
您好!我们是成都理工大学外国语学院的学生,为了把两会的民生政策送到千家万户,我们特意开展了此次专题调研活动,目的是准确了解广大社区居民生产生活中遇到的实际困难及问题,掌握社区居民所急、所想、所需和所盼,为区委、区政府制定相关政策提供依据。
填写本卷是不记名的,希望您不要有任何顾虑,实事求是地把您认为正确的选项填入( )内。
谢谢您真诚的合作!
1、您清楚区委、区政府社区建设的重大举措吗?( )
A 清楚 B 知道,但不全面 C 不清楚
2、您认为当前加快社区建设迫切需要做什么吗?( )(多选)
A 加大公共基础设施建设 B 加强绿化,创造优美的生活环境