文档介绍：编号
高校学生健康检查表
校名体检号学号
姓名性别民族出生日期年月日班级
籍贯(出生地) 本人家庭住址省(市) 市(县)
走读住读现住所宿舍号联系电话
原毕业学校或工作单位
1. 你是否患过下列疾病: 患过þ 没患过ý
肝炎肺结核其他传染病□ 精神神经疾病□ 心脏血管疾病□
消化系统疾病□ 肾炎其他泌尿系统疾病□ 贫血及血液系统疾病□
糖尿病及内分泌疾病□ 恶性肿瘤□ 其他慢性疾病□
请详细写出所患疾病的病名:
2. 你家庭成员中是否患过下列疾病: 患过þ 没患过ý
肝炎肺结核其他传染病□ 精神神经疾病□ 心脏血管疾病□
消化系统疾病□ 肾炎其他泌尿系统疾病□ 贫血及血液系统疾病□
糖尿病及内分泌疾病□ 恶性肿瘤□ 其他慢性疾病□
请详细写出所患疾病的病名:
3. 请回答下列问题: 有þ 否ý
你是否食物、药物和物品过敏? □ 你是否有视觉、听力或其他生理上的缺陷? □
请详细叙述:
4. 女学生填写项目: 有/是þ 否ý
月经初潮岁 月经规律□ 痛经□ 白带□
我特此声明保证: 以上我所填写的内容正确无误。
签名年月日
填写健康检查表注意事项:
填写健康检查表请用蓝或黑钢笔、圆珠笔、字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
以上内容由受检查者填写
以下内容由受检查者和体检医生共同填写
5. 免疫接种
卡介苗有无最近接种时间 甲肝有无最近接种时间
百白破有无最近接种时间 乙肝有无最近接种时间
腮腺炎有无最近接种时间 水痘有无最近接种时间
灰髓炎有无最近接种时间 风疹有无最近接种时间
麻疹有无最近接种时间
以下内容由体检医生填写正常(一) 异常做具体描述
6
形态机能
项目
年月日
签名
年月日
签名
受检者照片
血压 KPa
身高 cm
体重 kg
胸围 cm
6,5 腰围 cm
肺活量 ml
7内科
项目
正常/异常
签名
正常/异常
签名
综合评定签名
心脏
肺
肝脾
腹部其他部分
8外科
头颈(甲状腺)
淋巴结
胸部
四肢关