文档介绍：表1 脊灰疫苗查漏补种儿童摸底及补种登记表
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山西省地(市) 县(市、区) 乡(街道) 村(居委会)
登记员: 接种员: 登记时间: 年月日
编号
家长姓名
儿童姓名
儿童年龄(月、岁)
现住址
免疫史(次)
补种次数
流动儿童
1
2
3
4
:以免疫记录或儿童家长口述为主,在对应位置处划√;
2.“家长姓名”及“儿童姓名”:采取自愿原则,儿童姓名,如儿童监护人不愿提供,可不填
3. 流动儿童在表格相应位置划
表2 脊灰疫苗查漏补种儿童统计表(常住儿童用)
山西省地(市) 县(市、区) 乡(街道) 村(居委会) 轮次
填表人: 填表日期: 年月日
单位名称
应种儿童数
实种儿童数
查漏补种前“O”剂次儿童数
<1岁
1岁
2岁
3岁
4~岁
合计
<1岁
1岁
2岁
3岁
4~岁
合计
<1岁
1~岁
合计
。
表3 脊灰疫苗查漏补种儿童统计表(流动儿童用)
山西省地(市) 县(市、区) 乡(街道) 村(居委会) 轮次
填表人: 填表日期: 年月日
单位名称
应种儿童数
实种儿童数
接种前“O”剂次儿童数
<1岁
1岁
2岁
3岁
4~岁
合计
<1岁
1岁
2岁
3岁
4~岁
合计
<1岁
1~岁
合计