文档介绍：内科病例讨论
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现病史
患者,女,20岁
因“反复关节痛1年余,发热伴乏力20余天”入院
患者一年前无明显诱因出现关节痛,开始主要累积双手小关节,后逐渐延及全身大关节,无明显晨僵,于外院治疗,予以非甾体抗炎药(具体用药不详)后疼痛缓解,但仍可无诱因反复出现关节痛,自行服药后刻缓解。患者20余天前无明显诱因出现发热,体温最高40℃,无明显规律,发热时无明显头痛关节痛腹痛等症状,伴畏寒、乏力、干咳,偶有少量白色泡沫样痰,无明显胸闷、气促表现。外院诊断为“发热待查:结缔组织病”,给予大剂量激素、抗感染、丙种球蛋白治疗后无明显好转,为求进一步诊治来我院,门诊以“发热待查”收入院。
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起病以来,患者精神欠佳,饮食、睡眠明显减少,体力明显下降,体重无明显变化,大小便如常。
既往史:患者2年前曾出现“血小板减少”,伴双足踝少量紫癜,经激素治疗(具体经过不详)后皮疹完全消退,血小板恢复正常,否认高血压,糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术史,否认食物药物过敏史,
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体格检查:
℃,P90bpm,R20bpm,BP111/71mmHg。神志清楚,步入病房,查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。心率90bpm,律齐,心音有力,未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及,双肾无明显叩击痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀变形,无明显压痛,四肢肌张力可,双下肢肌力Ⅳ级,生理反射存在,病理反射未引出。
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问题:
该患者目前考虑的诊断有哪些?
患者入院后应完善那些相关辅助检查?
入院后的诊疗计划?
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初步诊断:
发热原因待查
1、结缔组织病
2、感染性疾病
3、其它待排
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辅助检查
血常规风湿全套
尿常规 P+RF
大便常规+潜血腹部B超
肝肾功能,电解质心肌酶谱
痰培养+药敏痰找抗酸杆菌
输血全套免疫全套
血沉+CRP 凝血常规
乙肝全套血培养
心电图 24h尿蛋白定量
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检查结果
血常规:*109/L,N %,RBC *1012/L,HB 107g/L
尿常规:尿蛋白(1+),细菌计数251U/L
血生化:ALT56U/L, AST107U/L, , , GGT83U/L, CK405U/L, LDH1065U/L
风湿全套:抗核抗体1:3200核均质型,抗SSA(+),抗核小体(+),AKA(-),CCP(-)
CRP13mg/L,ESR20mm/H
24h尿蛋白定量:,
免疫全套,输血全套,凝血常规,粪常规,心电图等未见异常
外院痰培养:阳性
入院后痰培养(10-07):阴性
B超示:左肾结石
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入院后治疗
抗感染(-)
激素
化痰
护胃
护肝
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-,但仍有咳嗽咳痰症状℃
:左下肺间质性炎性改变;双侧腋窝淋巴结增多;双侧胸膜肥厚;心包少量积液
:WBC:*109/L,N %,RBC *1012/L,Hb ,PLT 191*109/L
血生化:ALT98U/L, AST184U/L, , , GGT92U/L, CK306U/L, LDH992U/L
激素加量(甲强龙80mg),加强抗感染(凯斯+希舒美)
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