文档介绍：2015年危重症培训班
护理个案报告
应用罗伊适应理论模式
于1例蛛网膜下腔出血患者
内容
1. 前言 P3
P3-5
P5-15
P15-17
5. 本个案选择罗伊适应模式的原因 P17-18
P18-30
P30-31
P31
P32
现代医学科学进步的主要标志就是危急重症医学的发展,ICU是危重症医学的一个重要组成部分,其主要任务是收治那些生命因疾病或伤害而受到威胁的、病情危重的、需要持续监测生命体征变化的患者。ICU的护士需要应用护理程序、
“以病人为中心”的护理观为这些危重症患者提供最严密的高水平的监测和连续性的个性化的治疗和更全面的护理。
任何护理实践都需要护理模式和理论作为基础和指导。对于不同的病人,我们应注意结合具体情况灵活选择、灵活应用。尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好的指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。罗伊的适应模式就是被广泛应用的护理理论之一。它强调围绕人的适应性行为实施护理活动,从而促进人的适应性反应,达到帮助恢复健康的目的。[9]
在以下的个案研究中,我将采用罗伊的适应模式介绍患者的主要诊疗过程及疾病的相关知识、罗伊适应模式的概念、评估病人的刺激及行为、应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果,最后对选择罗伊适应模式的优缺点进行归纳总结。[1]
刘春芬,女,63岁,汉,河北安新县人,工作单位:无,已婚。于2015-4-3 18:46入院,当日采集病史,患者丈夫陈述病史,可靠。
主诉:突发剧烈头痛伴有恶心、呕吐1天。
现病史:患者于2015年04月03日21时左右排便后突然出现剧烈头痛,恶心,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,家属急送至当地医院行头颅
CT检查提示:蛛网膜下腔出血,侧裂、环池为主,CTA示:后交通动脉瘤,今为行手术治疗来我院,急诊以“蛛网膜下腔出血”收入院。发病后患者意识障碍持续加重。患者目前精神状态差,体力下降,禁食水,睡眠正常,体重无明显变化,大便正常,留置导尿。
既往史:高血压10余年,未规律治疗,20余年前曾行子宫肌瘤切除术,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认心脏病病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史,否认外伤史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于河北安新县,久居于本地,无疫区、疫情、疫水居住史,无牧区、矿山、高***区、低碘区居住史,无化学性物质、放射物、毒物接触史,无毒品接触史,吸烟30年,约每日20支,现未戒烟,偶尔饮酒。已婚,育有两子一女,配偶及子女体健。。
家族史:家族中无传染病及遗传病史。
体格检查
体温:℃,脉搏:85次/分,呼吸:19次/分,血压:130/55mmHg,身高:163cm,体重:50kg,BMI:。发育正常,营养良好,正常面容,表情自然,自主体位,神志朦胧,查体不合作。
头颅CT(2015年4月3日,廊坊市医院):蛛网膜下腔出血,左侧侧裂,环池为主。
脑血管CTA(2015年4月3日,解放军总医院):左侧后交通动脉瘤,余未见明显异常。
初步诊断: 3。高血压病
患者于2015-4-5 10:00-19:00在气管插管全麻下行仰卧位左侧翼点入路行颈动脉多发动脉瘤夹闭术。术后神志浅昏迷不能拔除经口气管插管,目前留置有脑室引流管,经口气管插管,胃管,尿管,外周静脉导管。2015-4-9痰培养出铜绿假单胞菌。
相关定义
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)指脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,又称为原发性蛛网膜下腔出血,约占急性脑卒中的10%,是一种非常严重的常见疾病。,亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内,脑室出血,硬膜外或硬膜下血管破裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,称为继发性蛛网膜下腔出血。
发病原因
凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有:
1、颅内动脉瘤占50-85%,好发于脑底动脉环的大动脉分支处,以该环的前半部较多见;
2、脑血管畸形主要是动静脉畸形,多见于青少年,占2%左右,动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区;
3、脑底异常血管网病(moyamoya病) 约占1%;
4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
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