文档介绍：甲方: 地址:
授权代表人单位电话:
乙方:地址
身份证号: 常用电话:
甲乙双方就甲方拥有乙方肖像的图片或照片的使用达成协议如下:
一:乙方许可甲方将带有乙方肖像的图片或照片用于
(请仔细阅读以下内容,并在许可使用的内容前划“√”,在不许可使用的内容前划“×”)。
□作为案例(不做任何展览、发表以及商业行为、只在医院内部资料使用)
□公开展览
□发表、出版
□参加医学界论坛
□商标、广告
□进行改动或加工,用于任何商业目的
二:乙方向甲方提供--------------整形手术照片张。
三:本协议有效期为: 年月日至年月日止
四:其他需要明确的内容
甲方(签字):乙方(签字):
地址:地址:
日期: 年月日
-----------------(以下内容由未成年人(甲方)父母或监护人填写)---------------
我是上面签名的未成年人的父母或监护人,有权执行上述许可声明。我同意上述所有内容,没有任何保留。
签字:
l 本合同一式两份,双方各持一份为凭。