文档介绍：Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse螂薁街道名称:_______表号:西计生701-1表羇社区名称:_______制表机关:西城区人口和计划生育委员会袅调查员:_______批准机关:西城区统计局薂批准文号:西统函[2010]7号荿有效期至:2011年5月31日止荿芄芃蒀蒈西城区人口和计划生育服务需求调查蚃(北京市户籍人口调查问卷)羃您好:薁我是西城区人口计生委的干部,为了更好的为您和您的家人提供相关服务,想向您了解一些情况。我们对您个人的调查结果严格保密,感谢您的参与和配合!薆西城区人口和计划生育委员会莇螄填写说明:请在选项的标号上打勾荿羈我们想了解一下您的基本信息袆101您的姓名?_________蒄莀102您的出生年月?_________(填写格式如:19780501)肇芅103您的受教育程度是?羀1、小学及以下2、初中3、高中(含中专、技校)4、大专5、本科及以上蒂葿104您目前的婚姻状况是?蚅1、初婚2、再婚3、复婚4、离婚5、丧偶螁艿105您现在的居住地在哪?(调查员判断人户状况)薇1、与户籍地一致2、与户籍地不一致(______区______街道)肄蒁106您现在的避孕状态是?芀1、男性绝育8、外用药蚆2、女性绝育9、安全期薃3、宫内节育器(上环)10、体外射精膁4、皮下埋植11、现孕莂5、避孕针剂12、哺乳期三个月肈6、口服药13、待孕羃7、避孕套14、无羂二、我们想了解一下您接受宣传服务情况腿201您是否接受过以下形式的预防出生缺陷知识宣传吗?(可多选)膇参加健康讲座(“社区健康生育快乐园”)蚆接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘蚂社区计生工作者入户走访膀参加计生部门开展的其他宣传活动蕿以上四项都没有肆202您是否知道优生优育要从孕前做起?蒃1、是2、否羈蚇203您听说过出生缺陷(或出生畸形)吗?蒅1、没听说过2、听说过,了解一些膃聿204您是否听说过叶酸(斯利安)这种药物?螆1、听说过2、没有听说过羄羃膁205您认为小剂量的叶酸有什么作用?膈1、可以避孕2、可以预防胎儿神经管畸形3、可以治疗月经不调莄4、可以治疗妇女妊娠呕吐蚄袈芆螃206您是否生育过孩子?莄1、生育过2、没有生育过罿虿蒇207您和您的孩子是否接受过西城区人口计生委提供的0-3对婴幼儿早期教育的宣传服务?(0-3岁丛书、测评卡等)袀1、接受过2、没有接受过肁螇袆蚁袈三、下面我们想了解一下您接受计划生育服务情况袆301您或您的配偶是否接受过计生部门关于生殖健康知识的宣传或计划生育技术指导?莅1、是2、否莁衿302您听说过避孕节育知情选择吗?芈1、听说过,知道内容2、听说过,但不知道内容3、没听说过螅膂303您所居住的社区/居委会是否有免费的避孕药具(避孕药、避孕套)提供?羁1、有2、没有3、不清楚莆膄304近几年您是否做过计划生育/生殖健康检查?(如新婚检查、单位组织的检查)袂1、是2否螈虿四、下面我们想问您一些有关避孕方面的情况蚃401您是否知道“紧急避孕”?薂1、知道2、不知道螀袇402您是否了解下列避孕方法(请逐一选择,不要空项)芇(1)避孕套1、是2、否莃(2)宫内节育器(上环)1、是2、否袁(3)口服避孕药1、是2、否羅(4)皮下埋植避孕剂1、是2、否螆(5)哺乳闭经1、是2、否肃(6)绝育术1、是2、