文档介绍：护理查房——肺气肿
护理评估
基本资料
医院华东医院科别呼吸内科病室新12楼姓名葛维宝性别男年龄 58岁
住院号253485 床号 71208
民族汉婚姻史已婚文化程度大专职业职工宗教信仰无
家庭地址江苏省江都市
联系人马高荣联系电话 **********
入院诊断左肺社区获得性肺炎过敏史青霉素过敏
入院日期 2012-08-12 09:00 入院方式门诊步行
一般资料
生命体征:T37℃ P86次/分 R20次/分 BP13070mmHg 身高178cm 体重75kg
神智:■清楚□淡漠□嗜睡□烦躁□昏迷
体型:■一般□肥胖□消瘦□恶病质
皮肤:■正常□异常压疮:□有■无
语言:■正常□语言障碍□不能评论
心理状态:■开朗□欣快□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□紧张
吸烟:■不吸□吸烟□戒烟
呼吸状态:■平稳□不规则□气促□困难□端坐呼吸
呼吸道症状:■无咳嗽□咳痰□咯血
口腔黏膜:■正常□破损□溃疡□发疹
排尿形态:■正常□尿频□尿急□尿痛□少尿□夜尿增多
□尿液潴留□失禁□留置导尿
排便形态:■正常□便秘□失禁□腹泻□造口
睡眠形态:■正常□失眠□辅助睡眠
饮食形态:■普食□半流质□流质□禁食□特殊饮食
对疾病的认识:■认识□不理解□隐瞒
安全评估及应对措施
活动障碍:■无□全瘫□截瘫□偏瘫
自理能力:■自理□协助□完全依赖
认知感觉(视觉):■正常□近视□远视□弱视
(听觉):■正常□弱视□失聪
舒适程度:■无不适□稍不适□疼痛
思维:■正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估
顺应性:■配合□一般□差□不听从
过去一年曾经跌倒:■无□1次□2次□3次
防范意外伤:■宣教□环境(床位地面照明) □陪护□床栏□约束带
□警示牌
简要病史
主诉:反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天
现病史:
患者20余岁起有反复发作性气喘,当时诊断为“支气管哮喘”,发作时氨茶碱治疗科好转。后症状逐渐加重,近两年来每年均有气急急性发作。曾与2013-6-26日因“反复咳嗽加重伴发热三天”入院,给予止咳、消炎、化痰治疗后于07-06日出院。此次入院前两周出现咳嗽、咳痰加重,入院前一天出现发热、,无明显气促、胸闷、心悸、呼吸困难等不适。血常规检查显示白细胞、中性粒细胞,CRP上升,为进一步诊治收治入院。
患者发病以来,精神可,胃纳睡眠可,大便尚正常,体重无明显下降,
既往史:
传染病史:否认结核、肝炎病史
过敏史:对青霉素过敏
输血史:否认输血史
手术外伤史:患者2010年因车祸右下肢骨折,行切开复位内固定术。
预防接种史:不详
系统回顾:
呼吸系统:详见现病史。2013年我科住院期间行睡眠呼吸检测,诊断为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
循环系统:有高血压病史十余年,最高150/110mmHg,服用非洛地平治疗
消化系统:否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史
血液系统:否认皮肤瘀点、瘀斑等
内分泌系统:否认糖尿病史
泌尿系统:否认尿频、尿急、尿痛等,否认腰酸、血尿史等
神经系统:否认头昏史,否认反复头痛,晕厥,四肢震颤,抽搐史
运动系统:否认四肢关节红、肿、热、痛史
个人史:出生于河南,否认疫水疫地接触史。吸烟三四十年,每天20支,