文档介绍：姓名:王志成工作单位和职业:学生性别:男家庭地址:上海市宝山区呼玛路15号501年龄:14入院日期:2006-08-01婚否:未婚病史采集日期:2006-08-01籍贯:山东省济南市病史记录日期:2006-08-01民族:汉病情陈述者:患者本人主诉:右肱骨骨折术后骨性愈合16个月现病史:患者于去年3月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血,右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示:右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折(左耻骨下支骨折)、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗,2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好,门诊复查肱骨骨折处骨性愈合,患者要求取出内固定。病程中患者神志清,精神可,饮食差,睡眠好,小便正常,未大便。过去史:平素体健,否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史,否认外伤手术史,否认青霉素等药物过敏,预防接种不详。个人史:出生、成长于原籍,否认长期外地居住史,否认疫水、毒物接触史,无吸烟及饮酒史。家族史:否认家族性遗传倾向性疾病史,否认家族性传染性疾病史。体格检查体温:℃脉搏:78次/分呼吸:16次/分血压:120/75mmHg神志清楚,对答切题。发育正常,营养中等。全身皮肤粘膜无黄染,无贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。双侧眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,右眼角膜充血红肿,对光反射灵敏,无红肿及渗出,耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,听力正常。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称,两侧呼吸动度均等,语颤一致,胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧,心脏相对浊音界处于正常范围内,心率78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,肝脾肾区无压痛及叩击痛,未触及腹部异常包块,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音2-3次/分。肛门、外***未查。专科情况:步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。辅助检查:X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。最后诊断:(2006-08-1)初步诊断:、左桡骨远端骨折、、左桡骨远端骨折、-08-116:30(首次)患者,王志成,男,14岁,汉族,未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合16个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下:,有明确的外伤手术史。,无昏迷,当即感面部出血,右上肢肢畸形、肿胀、活动受限,急诊送至当地医院就诊。X线检查示:右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折(左耻骨下支骨折)、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗,2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好,门诊复查肱骨骨折处骨性愈合,患者要求取出内固定。病程中患者神志清,精神可,饮食差,睡眠好,小便正常,未大便。:步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm红色疤痕,疤痕隆起,右肘部可见长约20cm纵行切口,切口愈合好,左足姆指近端可见长约2cm横行切口,切口愈合好。双下肢痛温觉无异常,肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验(-),骨盆分离试验(-)。:X线(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合,钢板螺丝钉在位。:患者有明确的外伤手术史,结合体征及确定的影像学资料,诊断明确。:.1、右肱骨上端骨折骨性愈合;、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后;:①入院后完善各项检查。②积极术前准备,择期手术治疗2006-08-028:30卢旭华主治医师查房记录今日上午卢旭华主治医师查房指出:一、诊断:1、右肱骨上端骨折骨性愈合;、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后;。二、诊断依据:,有明确的外伤手术史。:步行入科,脊柱生理弯曲存在,无侧凸,各棘突无压