文档介绍：--------------------------校验:_____________-----------------------日期:_____________事故致因理论事故分析事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日,百年胶济铁路发生一场悲剧:当日凌晨4时41分,北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时,客车尾部第9节至第17节车厢脱轨,与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞,致使机车和五节车厢脱轨,造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。2 事故发生经过4月28日事故发生之日,恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日,济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过,济南局如此重要的文件,只是在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例,北京局应作为受文单位,此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段。然而,在154号文下发三天之后,即4月26日,济南局却又发布4158号调度命令,要求取消多处限速,其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件,相反看到了4158号调度命令。于是,删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。4月28日午夜1时多,路过王村的2245次列车发现,现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符,随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令:在k293+780至k290+784之间,限速80公里/小时。按照常规,此调度命令通知到铁路站点,然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音,并记入列车“黑匣子”。但致命的是,这个序列为4444号的命令,却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌,然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故发生的最后时机。山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯,从转弯处往西,中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。事故就发生在拐弯处。4月28日凌晨4时41分,由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后,在K289+610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆,而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞,5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。3 事故原因分析通过现场查勘及询问,总体情况如下:(1)路基情况:胶济铁路存在路基不稳定情况;(2)线路运行状况:在运行过程中存在不符合标准情况,超速行为很明显;(3)机车技术状况:列车在发车前状况良好,并无非正常状态下运行情况;(4)铁路运输调度指令下达情况:通过现场询问及调查,事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况;(5)铁路信号显