咨询预约登记表.doc

文档介绍：咨询预约登记表同学你好,欢迎你联系北校区心理素质发展中心!请详尽真实填写以下内容;填写完毕后,选取一种方式,电子版投至bxqxinli@或纸质版交至C303学生科马老师处,我们将在一周内将咨询安排回复给你。(表格内所有的内容都只作为咨询的参考信息,不会向第三方透露,完整填写整个表格将有助于我们为你准备更合适的咨询老师。)姓名学号民族院系班性别出生日期联系电话心理困惑程度轻重缓急你目前主要的心理困惑和困难是什么?从什么时候开始的?或者希望得到怎么样的帮助?请告知你方便过来的时间段好么?你对咨询师有什么特别的要求?如何看待咨询?以前是否有过接受心理咨询的经历?如果曾经在本中心接受过咨询,效果怎样,是否再次选择该咨询师。以前是否接受过精神科药物治疗?如果有,请问是在什么时候?因为哪些原因呢?认为家庭关系的哪些方面以及成长过程中有哪些重要经历对现在的困惑造成了影响?你有既往病史吗?你的近亲中有精神方面的问题么?若有,他(她)的具体问题是什么,他(她)与你的关系。