文档介绍：苏州大学附属第一医院病历复印申请表患者姓名:性别:年龄:身份证号:出院日期:出院病区:住院号:申请人姓名:身份证号码:申请人与患者关系:申请复印内容申请人签字:年月日质量管理处(病案室)审批意见签字:年月日复印承办人签字:复印时间:★复印病历流程:(1)申请人根据需要领取《病历复印申请表》→(2)出院10个工作日后,申请人携带证明材料及填写好的《病历复印申请表》至质量管理处(病案室)【老院至苏大附一院南区12号楼2楼,新院至五楼D区】→(3)质量管理处(病案室)审核→(4)审核完毕后提供病历复印→(5)缴费→(6)加盖病历复印专用公章★备注:依据《医疗机构病历管理规定(2013版)》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规,规定如下:1、患者有权复印的病历资料有:住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。2、复印申请人需提供的身份证明材料:患者本人申请复印的,提供本人有效身份证及复印件。若申请人不是患者本人(亲属/代理人),需要提供授权委托书(见背面)及双方身份证原件及复印件。③患者死亡的,申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明,申请人与患者的亲属关系证明;申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。④保险机构申请复印的,需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。3、患者复印病历需交纳相应的工本费。复印病历授权委托书委托人:联系电话:有效证件号码:受托人:联系电话:有效证件号码:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人因故无法亲自至苏州大学附属第一医院申请病历资料复印,特郑重委托由作为我的代理人代为申办,此代理行为视同本人行为,并由本人承担一切法律责任。患者签名:(手印)年月日受托人签名:(手印)年月日