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意外事故死亡赔偿协议书.docx

上传人:相惜 2020/11/10 文件大小:21 KB

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意外事故死亡赔偿协议书.docx

文档介绍

文档介绍:意外事故死亡赔偿协议书
甲方:
身份证号码:
乙方:
身份证号码:
乙方系死者XXX的直系亲属(XXX)。死者XXX系甲方工人,甲方与死者双方未签订雇佣关系的劳动合同,但存在事实雇佣关系。因工作原因于2016年8月14日在XXXXX发生工伤事故,经抢救无效于2016年8月14日死亡,死者XXX身份证号码:
死者供养亲属及直系亲属情况:
父亲:____________年龄:岁,出生日期:____年__月__日,身份证号码:
家庭住址:
母亲:____________年龄:岁,出生日期:____年__月__日,身份证号码:
家庭住址:
妻子:____________年龄:岁,出生日期:____年__月__日,身份证号码:
家庭住址:
子女:____________年龄:岁,出生日期:____年__月__日,身份证号码:
家庭住址:
子女:____________年龄:岁,出生日期:____年__月__日,身份证号码:
家庭住址:
为了妥善处理XXX死亡的善后事宜,依据相关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性死亡补助赔偿金、死亡抚恤金共计人民币元(大写:壹佰万元整),除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙双方签订本协议,乙方收到甲方第一款所列的所有赔偿款人民币元(大写:壹佰万元整)之日起,甲、乙双方同意终结崔玉福的死亡赔偿之争,乙方及其亲属自愿放弃主张赔偿的权利,自愿放弃基于崔玉福的死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼权利。若不按时履行协议,乙方有权按法律规定向甲方追究责任。
三、付款方式和付款时间:
甲方于2016年8月18日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币500000元(大写:伍拾万元整)支付方式为现金支付,剩余500000元(大写:伍拾万元整)赔偿款项一年之内付清(2017年8月17日前