文档介绍：重视细节管理降低护理风险
风险管理一一老话题
●医院安全
医院管理工作重点
●最终目标
一保障患者安全
当今社会、经济、法律环境发生巨大变化
“医疗风险无处不在”
护理模式的转变,新技术、新业务的推广应用,
护理风险也随之加大。
拔一颗牙送了一条生命
某医院给一患者拔牙(患者以往有凝血功能障碍史),
术前没有了解患者病史,也没有做任何检查,拔牙后
患者出血不止,急送住院抢救,医嘱立即输氧、抽血
交叉备血。所在病房备用氧气已空,立即向其他科室
借调,所借科室氧气推车坏了,阶换氧气推车而
血库工作人员也正好窜岗离开了值室,。来仁去耽
误了时间,最后失去了抢救时机
细节一可以悲痛,不可原谅
哪个环节
术前未了解患者出血病史
一病房无备用氧气
另一病房氧气推车坏
血库工作人员脱岗
床被子引发的纠纷
●下午,患者高热出汗,要求更换病号服和
床单,因库房无备用相关物品,当班护士
未及时处理。晚上,患者尿管引流袋脱出
渗湿部分床单和被子,当班护士更换了中
单和医用垫,将渗湿被子反面覆盖于患者
身上。1小时后,家属探视,在其要求下
进行了处理,但护士态度有所强硬,未很
好的进行沟通解释,而引发了护患矛盾。
小事一不能缓,更不可放
怎么做?
更换惠者自己的衣服
与相关科室进行借调
更换一次性床单被套
○做好患者及家属的解释沟通工作
胆大的实习生
●37床患者叫换液体,实习同学拿起36床
的液体未执行任何核对予以更换,3分钟
后,37床患者提出质疑,“今天的药水怎
么没有冲管?”同学才进行核对,发现床
号不对。自己私下进行停止输液,换上生
理盐水冲管,排空输液管内上瓶药水余液。
处理完后也未告诉带教老师。
实习带教一可以放手,不可放眼
入科带教第一堂课进行了吗?
为什么???
往年的经验教育引以为戒了吗?
同学单独操作是个别现象吗?
查八对—执行怎么这么难
患者因先兆流产于3-9来妇产科保胎治疗
医嘱予HGG2000UQOD肌注治疗保胎
因护士甲将日期签错一天(实际上为3-10
已肌注HCG,下次肌注时间应为3-12),
导致护士乙于3-11肌注该药,护士乙发现
后立即向护士长及主任报告该情况,由主
任出面解释,没有造成病人投诉。
无菌观念——怎样才能牢记
患者因胸闷、胸痛5年余,再发加重伴头晕5小
时于2012年4月5日入院。经治疗后胸闷、胸痛
症状缓解,头晕症状无明显改善。患者一直处
于焦
紧张状态。4月23日静脉输液时因医生
为其进行体格检査,不慎将输液管乳头与针头
脱离,由于病人较多,治疗任务重,当班护士
将输液管乳头与针头经快速消毒处理后,直接
予以接上。主管医生让当班护士拔针换管重新
输液,当班护士因考虑会给病人带来痛苦,直
接换管未拔钍。患者怀疑细菌进入血液,诉头
晕、胸闷不适加重,进行投诉