文档介绍：项目
基本要求
扣分标准
扣分分值
病案首页十分
基本项目填写完整准确
门（急）诊诊断、出院诊断、医院感称、病理诊断、损伤、中毒的外部原术、操作名称等需写全称，英文诊断英文对照
出院诊断确切、依据充分，主次排列
按国际疾病正确分类
入院时情况、出院情况按要求填写
药物过敏、血型、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认
麻醉方式、切口愈合等级按实际情况
诊断符合情况、抢救次数、成功次数诊、随诊期限、按实际情况填写
医师签名体现三级医师负责制，应由医师亲自签名
按照个省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写
首页空白
门（急）诊诊断填写错误或漏填
入院诊断填写错误或漏填
出院诊断填写错误或漏填
主次诊断选择错误
出院次要诊断中有重要遗漏
出院诊断名称填写不全
诊断未按国际疾病分类标准(ICU-10)进行正确分类
诊断符合情况未按实际情况填写
#入出院情况填写错误或漏填
#有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全
#药物过敏空白或填写有误
# HbsAg填写错误或漏填
# HCV-Ab填写错误或漏填
# HIV-Ab填写错误或漏填
血型填写错误
血型漏填
输血品种或输血量填写错误或漏填
输血反应填写错误或漏填
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写
随诊、随诊期限未按实际情况填写
麻醉师姓名或麻醉方式填写错误或漏填
切口愈合错填或漏填
手术操作名称错填
手术操作名称漏填
手术时间错填或漏填
手术者错填或漏填
病人基本信息或首页其他项目填写不全
医院感染错填或漏填
损伤和中毒的外部原因错填或漏填
首页无主治医师及住院医师签名
首页无专业组长签名
传染病漏报
入院时间错填或漏填
出院时间错填或漏填
确证时间错填或漏填
单项否决丙级
5分
5分
单项否决乙级
3分
2分
2分/项
2分/项
1分/项
2分
2分
2分
2分
2分
5分
单项否决乙级
2分
2分
2分
1分
1分
2分/项
1分/项
5分/项
5分/项
1分
2分
1分/项
5分
2分
2分/项
2分
单项否决乙级
3分
3分
3分
入院记录二十分
1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。
2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病
（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。
（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果、疗效。
（5）一般情况：如精神、饮食、睡眠、大小便等。
（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。
3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等）以及诊治情况、平时健康状况。
4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活****惯、嗜好、接触过敏史。
5、婚姻史 月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮