文档介绍：非医疗机构死亡儿童调查表第一部分孩子及家庭的信息家庭住址县(区) 乡镇(社区) 村(街道) 孩子姓名孩子编号孩子性别 1. 男性 2. 女性 3. 性别不明第二部分关于访谈者的信息访谈者姓名,单位访谈时间年月日访谈地点县(区) 乡镇(社区) 村(街道) 第三部分关于监护人/ 应答者的信息主要应答者的姓名主要应答者的电话主要应答者与死亡孩子的关系?(在相关方框内划√) 1. 母亲□ 2 .父亲□ 3. 祖母□ 4 .祖父□ 5. 父母的姐妹□ 6 .父母的兄弟□ 7. 其他□ 主要应答者年龄岁主要应答者受教育时间(年) 年访谈时有其他人在场吗? □2 .无(如果无,请问问题 .3)□↓ .1 在这些人员中,哪些在孩子病重、住院、死亡时在场? (在相关方框内划√) 访谈在场生病期间在场 1. 母亲□□ 2 .父亲□□ 3. 祖母□□ 4 .祖父□□ 5. 父母的姐妹□□ 6 .父母的兄弟□□ 7. 其他(请说明)□□ .2 访谈现场的总人数(除访谈者外) .3 如果母亲没有在访谈现场,母亲是否健在? 是□否□第四部分关于孩子的信息孩子出生日期年月日孩子死亡日期年月日孩子死亡地点(在相关方框内划√) 1. 到医院或保健机构的途中□ 2 .离院返家途中□ 3. 家中□ 4. 其他(请说明)□第五部分关于孩子病史的开放性问题孩子死亡前患病多长时间? 月天。孩子生病时在家庭外寻求过治疗吗? □2 .无□(如果无或不知道,请问第六部分问题) 3. 不知道□↓ .1 (如果有,问: )你在哪里或从谁那里得到治疗?(可多选) 1. 巫医□ 2. 村医或个体医生□ 3. 乡镇卫生院或社区卫生服务中心□ 4. 区县级医疗保健机构□ 5. 地市级医疗保健机构□ 6. 省级医疗保健机构□ 7. 药店,售药人员、杂货店□ 8 .其他的提供者□第六部分意外孩子是否死于外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水? □2 .否□(如果否或不知道,请问第七部分问题) 3. 不知道□↓ (如果是,问: )外伤或意外的种类?让应答者自主回答。如果应答者鉴别外伤或意外类型有困难,慢慢阅读以下列表。 1. 交通意外行走在路上与非机动车辆碰撞□ 行走在路上与摩托、汽车、货车、公共汽车、火车或铁路车辆车等机动车辆相撞□ 乘坐三轮机动车在运输事故中受伤致死□ 乘坐小汽车在运输事故中受伤□ 乘坐轻型货车或篷车在运输事故中受伤□ 乘坐重型运输车在运输事故中受伤□ 乘坐公共汽车在运输事故中受伤□ 乘坐其他交通工具受伤□ 其他( )□ 2 .坠落从床上跌落□ 椅子上跌落□ 楼梯或台阶上跌倒和跌落□ 从房屋或建筑结构上跌落或跌出□ 其他( )□ 3. 溺水在湖泊、河流、溪流、公海等自然水域中淹溺和沉没□ 落入河流等自然水域后淹溺和沉没□ 在游泳池中淹溺和沉没□ 落入游泳池后淹溺和沉没□ 其他□ 4 .中毒 4 .1 药物、药剂和生物制品的意外中毒及暴露于该类物质□ 有害气体和蒸气的意外中毒及暴露于该物质□ 杀虫剂的意外中毒及暴露于该物质□ 其他( )□ 5. 意外窒息在床上(由于被单、母亲身体、枕头)意外窒息和绞窄□ 吸入胃内容物导致窒息□ 吸入或咽下食物(包括骨头、籽粒)引起窒息□ 吸入和咽下其他物体引起窒息□ 其他( )□ 6. 被有毒的动物咬伤或螫伤□ 7. 烧伤房屋或建筑结构内的无控制性火焰导致烧伤□ 房屋或建筑结构外的无控制性火焰导致烧伤□ 房屋或建筑结构内的控制性火焰导致烧伤□ 房屋或建筑结构外的控制性火焰导致烧伤□ 其他( )□ 8 .暴力□ 9 .其他(请说明) □ 孩子在外伤、意外、中毒、咬伤、烧伤或溺水后多长时间死亡? 1. 24 小时内□ 天后或更长时间□第七部分计算年龄并再次确认从问题记录孩子出生日期年月日从问题记录孩子死亡日期年月日计算孩子死亡时的年龄。孩子死亡时是岁月天,这个结果正确吗? 如果应答者指出这个结果不正确,再与孩子出生日期和死亡日期核对,使之一致, 并在这里和第四部分填上正确结果。如果不可能进行核对,请问: 孩子死亡时多大? 1. 28 天或大于 28天□ 2 .小于 28