文档介绍：一建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：（盖章）
(申报单位)
申报日期：
陕西省建筑安全监督总站制
申报阐明
1、建设单位到安监机构领取本表，按规定填报。
2、办理安全监督备案时，所提交申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供安全监督备案资料，符合条件5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并阐明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基本设施和其他工程。
6、专职安全生产管理人员配备按照建质〔〕91号文献规定填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送安全监督备案资料真实性、有效性及与否具备安全监督备案条件订立意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工允许证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等有关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
1
建设工程开工安全生产条件审查表
2
施工中标告知书、施工合同、公司安全生产允许证
3
项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书
4
施工现场安全管理网络及安全技术办法
5
施工现场平面布置图
6
施工现场周边环境和地下设施状况交底表
7
危险性较大分某些项工程清单和安全管理办法
8
工程项目安全生产事故应急救援预案
9
保险缴纳凭证
10
安全文明施工办法费支付筹划或凭证
11
其他规定需要文献
联系人：建设单位（盖章）：
联系电话：年月日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本状况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目的
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
构造/层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名称
地址
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
地址
资质级别
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
总监
代表
姓名
联系电话
资格证书号
监理单位
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
监理
工程师
姓名
姓名
资格证书号
资格证书号
施
工
总
承
包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
允许证编号
资质证书号
资质级别
法定代表人或
委托负责人
安全考核证号
公司技术负责人
安全考核证号
公司分管安全负责人
安全考核证号
项目经理
姓名
联系电话
资格级别
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号