文档介绍：建档立卡贫困户入户调查问卷
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建档立卡贫困户入户调查问卷
问卷编号: ________________________
一、贫困户
调研地点：__________盟市__________县行综合判断：
问卷调研员判断：_________①是贫困户；②错评为贫困户。理由：___________________
__________________________________________________________________________。
问卷调研员签字：_________________；联系电话：___________________
第二部分：农户对扶贫工作的认知调查
？
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_______________________①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？______________（可多选）：①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：___________
_________________________）；⑩其他___________________________________。
？____________①满意；②不满意（理由是____________
__________________________________________________________________）
？_________①是；②否。
您村的驻村工作队是否住在村里？__________①是；②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意？_______①满意；②不满意（理由是__________
______________________________________________________________）
、了解基本信息或落实帮扶工作？______①是；②否。
2016年您家的帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上。
您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？________①满意；②不满意（理由是___________
_____________________________________________________________________________）。
，您认为您家近一年来哪些方面有改善？________（可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；
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⑤其他_____________；⑥无改善。
？_________________________（可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。
？_______①满意；②不满意（理由是____________________
_________________________________________________）
，您希望获得哪些方面的帮助？_______________（多选，按重要性排序）①资金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他________
_________________________________________________。
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附表贫困户家庭收入情况及帮扶措施调查
收入项目
访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）
家庭经营性收入（a1=b1-b2）：
元
【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等信息】【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、雇工等】
品种
播种面积（亩）
总产量（斤）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
家庭经营总收入（b1）
元
种植业
1：
2：
养殖业
品种
出栏数量（头/只）
市场价格（元/斤）
总收入（元）
1：
2：
其他