文档介绍：康纳洲孤独症家庭支援中心
会员基本数据表
会员姓名
出生日期
年月日
性别
□男□女
居住地址
通信地址
身份证号
联系电话
单位
手机
家庭
工作单位及岗位
E-mail
教育程度
婚姻状况
□已婚□未婚□离婚□丧偶□分居
专长
孤独症患者姓名
出生日期
年月日
性别
□男□女
与会员关系
□本人□父子□父女□母子□母女
身份证号
家庭总人数,共人
障碍程度
□轻度□中度(三级) □重度(二级) □极重度(一级)□不祥
残疾证
□有□无□申请中
政府补助
□有(每月元)□无
目前
安置情形
□就学,学校名称: 学校年级
□就养,机构名称: 机构年
□就业,公司或工厂名称: 职务:
□在家照顾(□待入学□待就业□待机构收养)
□其他:请说明
经历
□曾接受学校教育年,学校名称:
□曾接受机构训练年,机构名称:
□曾进入社会就业年,公司名称: 职务:
□在家教育□其他:
是否愿意通过email接收会刊及相关活动信息? □是□否
是否愿意同时成为志愿者? □是□否