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新冠疫苗接种承诺书.docx

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新冠疫苗接种承诺书.docx

文档介绍

文档介绍:新冠疫苗接种承诺书
为积极响应党和国家有关疫情防控指示的有关精神,有效杜绝新型冠状病毒传播
与流行。本人自愿接种新冠疫苗,并完成以下承诺:
需回答问题 答案

接种者年龄是否符合新冠疫苗接种标准(18~59周岁)? □是□否
新冠疫苗接种承诺书
为积极响应党和国家有关疫情防控指示的有关精神,有效杜绝新型冠状病毒传播
与流行。本人自愿接种新冠疫苗,并完成以下承诺:
需回答问题 答案

接种者年龄是否符合新冠疫苗接种标准(18~59周岁)? □是□否
接种者当前是否被判定为新冠病毒确诊者或无症状感染者? 口是□否
接种者是否为孕妇或哺乳期妇女? 口是□否
接种者近一周是否有感冒、发热、腹泻、乏力、味嗅觉异常等症状?口是□否接种者是否为正在接受放/化疗的肿瘤患者? 口是□否
接种者是否患有惊厥、癫痫、脑病,及其他进行性神经系统疾病?口是□否接种者近期是否使用过其他疫苗和药物? 口是□否
接种者是否有过严重过敏史? 口是□否
接种者是否有严重肝肾疾病,药物无法控制的高血压、糖尿病? 口是□否
接种者是否已了解新冠肺炎、疫苗相关知识,及接种流程? 口是□否
本人承诺上述信息真实准确,无虚假隐瞒情况!
承诺人: 身份证: 日期:

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