文档介绍：基本公共卫生服务居民调查问卷2
调查人：调查时间：
被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：
1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。
a、从未去过；b、去过（1-3）次；c、（5次以
a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价
7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗。
a、有；b、没有；c、不知道有该项服务
8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。
a、有；b、没有；c、不知道有该项服务
9、您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种。
a、有；b、没有；c、不知道有该项服务
10、您对所在地的预防接种工作评价怎样。
a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价
11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导。
a、有；b、没有；c、不知道有该项服务
12、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册。
a、有；b、没有；c、不知道有该项服务
13、你是否知道卫生院和村卫生室实行药品“三统一”，零差价销售。
a、知道b、不知道
14、你对本村卫生室的合作医疗报销程序是否满意。
a、满意b、不满意
15、你对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价
a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价
第四篇：基本公共卫生服务居民满意率调查问卷XX县区基本公共卫生服务居民满意率调查问卷被调查者姓名，性别，年龄
住址：
号码：
调查者签名：
调查时间：2011年月日时
您好，我们是XX县区基本公共卫生服务检查组的成员。为了更好地提高社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）工作质量，满足当地居民日益增长的健康需求，我们特向您了解一些关于社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）的简单内容，我们对您提供的所有信息，将严格保密。
希望您能如实回答问题。感谢您的真诚合作。
一、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）服务态度好吗。
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
二、您觉得到社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）看病（就医）方便吗。
1、方便（20分）；
2、基本方便（10分）；
3、不方便（0分）。
三、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）收费便宜吗。
1、便宜（20分）；
2、一般（10分）；
3、不便宜（0分）。
四、您觉得社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）医疗服务水平（质量）怎么样。
1、好（20分）；
2、一般（10分）；
3、不好（0分）。
五、您对社区卫生服务中心（乡镇卫生院、站）提供的医疗和卫生服务总体（整体）满意吗。
1、满意（20