文档介绍：居民死亡医学证明（推断）书
______省 ( 自治区、直辖市 )______ 市 ( 地区、州、盟 )______ 县( 区、旗 )
行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□
电话
或工作单位
第
一
致死的主要疾病诊断
疾病名称（勿填症状体征）
发病至死亡大概间隔时间
联
I. (a) 直接死亡原因
填
(b) 引起 (a) 的疾病或情况
写(c) 引起 (b) 的疾病或情况
单
(d) 引起 (c) 的疾病或情况
位
其他疾病诊断（促进死亡，但与导致
存死亡无关的其他重要情况）
根
生前主要疾病
1 三级医院 ,2 二级医院 ,3
乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 ,4 村卫生
生前主要疾病
1 尸检,2 病理,3 手术 ,4 临床 +
最高诊断单位
室,9 其他医疗卫生机构 ,0
未就诊
最高诊断依据
理化 5 临床,6
死后推断 ,9 不详
医师签名
医疗卫生
填表日期：
年
月
日
机构盖章
( 以下由编码人员填写 )
根本死亡原因 :
ICD 编码：
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症：
以上情况属实，被调查者签字：
被调查者
姓名

与死者
关系

联系
电话

联系地址
或工作单位
死因推断调查者签名调查日期年月日
注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：
被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 / 或户口簿、生前病史卡。
居民死亡医学证明（推断）书
行政区划代码□□□□□□
编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
死者
性别
民族
国家或
第
姓名
年龄
地区
二
身份证件
证件
常住
联
类别
号码
地址
出生
年
月
日
死亡
年
月
日
死亡
日期
日期
地点
公
安
死亡
家属
联系
原因
姓名
电话
部
家属住址
医师
民警
门
或单位
签名
签名
保
医疗卫生机构盖章
派出所意见 ( 盖章 )
存