文档介绍：呼吸内科病历
呼吸内科病历
袄
蒀芈
1 / 71
呼吸内科病历
精品文档
呼吸内科完整病历
姓名：李 xx 性别：男
年龄：61岁婚姻：已婚
民族：汉族职业: 退休人员
出生地：湖南省 xx市住址：xxxx力减退，无视力障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。
．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。
个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒嗜
好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
婚姻史 23 岁结婚，配偶体健。
生育史有2子1女，子女均体健。
家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。
呼吸内科病历
呼吸内科病历
袄
蒀芈
2 / 72
呼吸内科病历
体格检查
体温：℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg身高：167cm体重：70KGSaO?：95%
.
呼吸内科病历
呼吸内科病历
袄
蒀芈
6 / 66
呼吸内科病历
精品文档
一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，步态正常，查体合作。皮肤：全身皮肤无黄染、出血点，无溃疡、疱疹，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，毛发分布正常，
温度与湿度正常，弹性正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部
头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发黑，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血、苍白及水肿，
无翼状胬肉。巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射、调节反射存在。
眼球无突出，运动自如。
耳：听力正常，耳廓无畸形，无结节，无耳前瘘管，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无特殊气味，唇色红润，无发绀、疱疹、皲裂。牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿、溢脓、出血、色素沉着。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，两侧对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，活动可，无震颤，未扪及结节，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，胸廓静脉无曲张，无皮下气肿，胸壁无压痛。
肺
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规那么。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈过清音，双肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛下角线分别为第 6、第8、
第10肋间，两肺下界移动度约 5CM。
听诊：双肺肺泡呼吸音稍低，可闻及明显干啰音及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第 5肋间锁骨中线内处最明显。未见异常搏
动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界正常。心相对浊音界如下所示：
右〔cm〕
肋间
左〔cm〕
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线
听诊：心率 120次/分，律齐，S1、S2无亢进，未闻及分裂，心音正常，未闻及额外心音，
未闻及心包摩