文档介绍：国家基本公共卫生服务规范（第三版）
居民健康档案封面
编号□□口□口
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：嗽■8咳痰9
23
27
in
呼吸频
身高
日
姓名:
编号□□□-□□□□□
29
次/分钟
24
蛰8
23耳鸣
3
9)18分)
口
2轻度
4不能
简易智力状态检查，
I-
粗筛阳性，老年人抑郁评分检
，总分
r
3每天
分钟
2每周一次以上时丕
衡25荤食
3吸烟支—
戒烟年龄
从丕吆偶尔】3经常
平均
!«
1从不2偶尔3经常口
平均两
1未戒酒2已戒酒，戒□酒年龄：*-岁口
近一年内—1~~是是否曾醉！否2啤酒3红酒4I
1无2有（丄种年）—
毒物种类防护措施1无2有
职业病
危害因
素接触
史
放射—物防护措施1无2有
物理—因防护措施1无2有
化—物防护措施1无2有
其
防护措施1无2有
口腔
视力
动功
口
1红润2苍'白~3发绀
2
他
4
左眼右眼亠匕
力：左眼右眼

1正常2异常
黄正常6色潮素沉着苍其他戈
利一个动作2无法独立完成其
底*
皮肤
巩——膜1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1其触及2锁骨上3腋窝一桶状胸~1否2是
呼吸音：1正常2异常亠-罗音音•其无2干罗音3湿
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音^
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肛门指
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*
1未见异常^"2异常
1未见异常~2异常
1未见异常_"2异常—
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血红蛋白_0/L■血縊白细畏血常规*其沿
尿常规*
I蛋白
其他
4
4
^存要
*
肝功能*
1正常2异常
mg/dL
1阴性2阳性
1阴性2阳性
mg/dL
肾功能*
胸部X线
——片*——
B超*
*
久谷谷白红^
倉清合
白一心
其他常
素
umol/L中mol/Lumol/L血-
露//Li/l廿血钠
1正常
1正常
2异常正常
Hi
32
血或
膜n夹病^4血：船心水，卜4■二^zz
2异常I
□曰
4
4
23
23
住院史
入/出院日期原
/
■药称名
原
建撤床日期
用法用量
2
3
4
2
6
名称
接种日期
接种机构
1体检无异常
健康
□
异常
2
3
23
23
23
23
理入慢性病患者健康
I议转诊
危险因素控制:/□/□/□/□/□
2戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标kg）
7其议接种疫苗
23
23
填表说明
1•本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0〜6岁儿童无须填写该表。
*号的项目，在为一般居民建立
健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应