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内镜室医院感染自查报告 [医院感染管理工作自查报告]
医院感染管作：完善医院感染管理制度，制定医院感染监控计划和监控措施，组织医院感染知识培训工作，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查。临床科室设有医院感染管理小组，负责科室医院感染病例及感染环节的监测，监督抗菌药物使用情况，督促医务人员执行无菌操作及消毒隔离制度。
3.       加强对重点部门、重点科室：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、腔镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。
4.       严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液的正确使用、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.       按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，医疗垃圾的存放和处理符合有关规定，所有医疗废物均由政府指定的专门机构负责收集、运送到指定场所进行无害化处理，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
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6.       严格落实法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并进行网络直报，漏报率为零。
7.       加强临床抗菌药物合理应用管理。根据卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）及《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》精神，医院制定了《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化医院抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。
四、主要存在问题及原因分析 1. 医院手术室、新生儿室、产房等重点部门建筑陈旧，布局不合理，消毒质量保障困难大。
2. 手术室条件简漏，I类切口手术抗菌药物用药管理难度大。
五、下一步及 1.       认真落实卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强重点项目管理，对相关人员进行培训并按标准实施。
2.       按照《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《新生儿病室建设与管理指南(试行)》、《医院消毒供应中心管理规范》等文件规定，积极参与医院住院大楼的内部装修，尤其是重点科室的布局与装修，确保符合医院感染管理要求。
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3.       医院感染管理科进一步做好