残疾证申请表.docx

文档介绍：中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
基
本
情
况
姓
名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年
籍贯
文化程
度
身份证
现住
址
户籍登
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
基
本
情
况
姓
名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年
籍贯
文化程
度
身份证
现住
址
户籍登
记住
址
邮
编
联系电话
户口类别

业
户口所
属
区（市）街（镇）
居委（村）
工作单
位
职业工种
单位性
质
是否福利企业

省（自治区、直辖市）
市（地）县（市、区）
姓
名
与其关系
联系电
话
工作单位
办申请
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1•视力
残疾
一级
二级
三级
四级
遗传、

、

矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2•听力残疾
一级
二级
三级
四级


14苴他
°原因不明

测试耳
kHz
平均听力损失：
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40d

伴随言语能力情况：


右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音：dB（A）
证件申请类

县（市、区）
一级
二级
三级
四级



早产、
、舌疾病术后

帕金森氏病
多发性硬化
脊髓侧索硬化
脑外伤
产伤
孤独症
癫痫
CO中毒
其他
原因不明
3•言语
残疾

障碍类别：

•口吃
语音清晰度：%%%%
言语能力：
，
，词少，，，

残疾
一级
二级
三级
四级
].