文档介绍：预防接种异样反响
检查诊疗书
××异诊【20××】××号××预防接种异样反响
检查诊疗专家组
年代日
受种方：
受种者姓名：性别：出生日期：年代日
监护人姓名：性别：身份证号码：
地址：
联系人姓名：与受种者关系：联系电话
预防接种异样反响
检查诊疗书
××异诊【20××】××号××预防接种异样反响
检查诊疗专家组
年代日
受种方：
受种者姓名：性别：出生日期：年代日
监护人姓名：性别：身份证号码：
地址：
联系人姓名：与受种者关系：联系电话：
接种方：
接种单位名称：
联系人：联系电话：
通讯地址：邮政编码：
生产公司方：
接种疫苗名称：批号：
生产公司名称：
联系人：联系电话：
通讯地址：邮政编码：
检查诊疗地址：
检查诊疗时间：年代日
一、检查诊疗材料及说明
（一）受种方提供的材料及说明
（二）接种方提供的材料及说明
（三）生产公司方提供的材料及说明
（四）其他材料及说明
二、接种实施和发病诊治经过
（一）接种实施经过
（二）发病诊治经过
三、检查诊疗过程说明
（一）检查取证的经过和人员
（二）检查诊疗专家确实定经过及学科专业组成与人数
（三）检查诊疗会简要经过
（四）其他有必要说明的情况
四、疾病诊疗及发生原因的判断与依据
（一）疾病诊疗的判断与依据
（二）发生原因的判断与依据
五、检查诊疗结论
受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊疗为___________________，
（选择1）属于预防接种异样反响，预防接种异样反响的临床损害程度分级为
___________。（选择2）不属于预防接种异样反响，属于巧合症。（选择3）不
属于预防接种异样反响，属于心因性反响。
提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产公司）对上述预防接种异样反
应检查诊疗结论有争议，能够在收到检查诊疗结论之日起60日内向接种单位所
在地设区的市级医学会申请进行预防接种异样反响判定。
六