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主讲人:刘肖肖
腰椎滑脱症
病史汇报
患者佘国珍,女67岁,因“腰痛10余年加重两年半左下肢麻木放射痛”于2016年03月14日08:23入院。
现病史:患者腰背部难过10余年劳累后加重,休息后减轻,反复发作,口服药物对症治疗效果不佳,两年前病情明显加重并出现左下肢麻木放射痛,晨起轻,午后重,伴跛行,休息卧床减轻,提重物加重,曾多次就诊,赐予药物及物理治疗,效果不佳。去年摄片示腰5椎体滑脱椎间部分融合,接着保守治疗效果不佳,现来我院就诊。完善相关检查后诊断为腰椎滑脱,椎管内占位性病变。
既往史:否认肝炎结核病史,无药物食物过敏史,有胆囊切除史,有高血压病史,自服降压药限制,血压限制可,否认心脏病糖尿病史。
个人史:生居于原籍,否认疫区疫水接触史,无毒品吸食史,无工业粉尘毒物接触史,无性病冶游史。
婚育史:适龄结婚生育,子女均体健。
家族史:否认家族遗传史。
五方面:患者自患病以来饮食正常,二便正常,睡眠正常,生活基本能够自理,无不良嗜好。
协助检查
胸部、腰椎CT示:右下肺索条影,L4L5,L5S1椎间盘膨出,腰椎及部分小关节退变,腰4及腰5椎体向前滑脱。
MIR提示胸11-12水平椎管内硬膜外梭形凹凸混杂信号。
术后小结
患者于3月16日9:15在全麻下行胸椎管内病灶切除+腰椎后路减压植骨内固定,术中失血500ML,输血2U,于12:40回室,患者神智清晰,精神差,腰背部敷料清洁干燥,术区引流管两根均在位通畅,共三天,共引出暗红色血性液体810ML,尿管一根引出澄清淡黄色尿液,术后三天拔除,赐予妥当固定各管道,遵医嘱赐予抗感染,止血等药物对症治疗。患者术后第一天切口难过明显,睡眠不佳,赐予止痛药对症治疗,术后第三天好转,睡眠改善,术后第一天出现腹胀,赐予酚酞片,莫沙必利,四磨汤对症治疗,于术后第三天排便排气,腹胀好转,术后查血常规示中度贫血,肝功能示低蛋白血症,赐予输入白蛋白订正,3月21日,患者切口出现轻度红热反应,伴有压痛,赐予更换抗生素,运用万古霉素,于3月24日切口无红肿无渗液,停用万古霉素。患者术后左下肢感觉活动肌力正常,右下肢其次天出现酸胀伴轻度麻木,并渐渐加重,考虑神经根水肿,于3月22日给与地塞米松,甘露醇对症治疗,期间右下肢胀痛减轻后又加重,于3月26日停地塞米松改用大活络,迈之灵,醋氯芬缓释片对症治疗,现患者腰围护腰的状况下下床活动,但仍以卧床为主。
护理评估
1、生命体征:监测病人的体温、脉搏、呼吸,病人有无头痛、恶心和呕吐等症状。
2、手术及引流状况:了解手术范围和术中病人状况,视察切口有无渗出,渗出量及色泽,引流管是否通畅,引流液的色泽和量,切口部位有无肿胀。
3、肢体的感觉和运动功能:评估下肢的感觉和运动状况,与对侧及术前相比有无差异。
4、括约肌功能:评估病人有无排尿困难和尿潴留,有无便秘。
护理诊断
P1:难过:与疾病和手术切口有关
P2:睡眠形态紊乱:与环境变更,伤口难过有关
P3:水、电解质紊乱:与术后禁食有关
P4:便秘:与长期卧床有关
P5:生活自理实力下降:与术后卧床、伤口难过有关
P6:学问缺乏:缺乏与疾病相关的学问
P7:潜在并发症:脑脊液漏,深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮
护理目标
1通过全面的评估及对症处理,患者术后难过能缓解或减轻,增加舒适感
2患者能够安静入睡
3水、电解质不紊乱
4大便能正常排出体外
5患者基本生活自理实力能够满足
6通过护士的健康宣教,患者能知晓疾病基本学问及术后康复学问
7住院期间不发生相关并发症或刚好发觉并处理
P1:难过:
1、赐予心理护理,供应安静舒适的环境,削减外界的刺激。
2、做好难过评估,评估难过部位、性质、程度
3、护理操作温顺,赐予患者正确的体位
4、指导非药物方法缓解难过,多与患者沟通分散其留意力,
5、若难过不能限制,可遵医嘱应用镇痛药物。
护理措施