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医疗质量与安全管理
KANGQIAOHOSPITLA
透析科质控领导小组及工作职责
一、质控领导小组成员:
组长:
副组长:
成员:
二、工作职责
1、科主任是科室医疗质量安全第一责任人,负责全科的医疗质量进
行管理监督、指导、检查,开展每月质控。
2、每月开展质量控制活动,每月召开质控会议一次。
3、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、
药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员
岗位职责。
4、在医务科的指导下,负责本科室医疗质量控制检查工作,抓好科
内诊疗质量、医疗文件书写质量,作好医疗安全管理工作。
5、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单等),
对核心制度执行情况进行检查,提出整改措施并落实。
6、做好科室质量自测自评,分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠
纷投诉、安全隐患等问题,并提出整改措施进行整改。
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医疗质量与安全管理
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科室医疗质量质控小组活动记录
血液透析病历(病历首页,首次病程记录,医嘱单,化验单,知情同意
书,健康教育单,透析记录单,检验结果粘贴单等项目)
存在问题
,健康教育单缺少;
,患者年龄出错,干体重大部分
未记录,缺少医生护士以及核对者的签名,血压下降后通过处理后无
医嘱,以及疴隋的描述;透析记录单生命体征等记录不全。血压记录
次数不够,病人下机后体重未记录,临时急诊患者的透析记录单缺少
核对,缺少处理内容;临时医嘱单漏签名.
原因分析.
,对可能引发的纠纷认识不足,只注重技术操作而忽
视书写
,在观察以及询问病情时,往往不能从患者大同小异
的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化,及时处理,个别
医师责任心不强,容易忽略某些重要信息,医护沟通不及时,造成记
录不全
.
整改措施
,法规知识的培训,从法律角度规范透析病历的:.
医疗质量与安全管理
KANGQIAOHOSPITLA
书写和管理,建立血液净化中心透析记录书写监控小组,进行不定期
检查以及交流经验,通过培训,以本科的专家做培训师,学****和加强质
量控制,在短期内提高血液透析病历质量,病历书写和记录书写纳入
考核内容,一年出错率最多的医护人员不得评选优秀.
,透析结
束收回病历进行电脑登记以前进一步检查以发现漏项,及时补回后才
能把病历放回病历车.
,护士长,质控员三级管理.
当班医生和管床护士把好书写关,护士长把好全科病历关,质控员每
月检查把好质量关,尤其强调当班医生和管床护士的自查,从而减少
透析病历带着问题归档.
《病历书写规范》,每个医护人员要对病历潜在的
法律问题进行分析讨论,提高医护人员的法律意识,在为病人提供优
质医疗服务的同时保护自身的合法权益,降低职业风险.
,及时分辨病情及时处理,提高临床的抢救能力
以及准确书写水平,并强调医护的沟通,以保证医护记录的一致性.
检查(1),质控员负责,
对透析病历进行自查,一般每周检查一次,
员要每个月详细对每一份病历进行逐项检查,将检查结果汇总,分
析,在科室质量会议上总结,告知出错率较高的医护人员,根据结果
找出可以预防的措施.(2)质控部每季度进行检查,对存在问题进行
分析,:.
医疗质量与安全管理
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效果评价
通过连续性监测,血液透病历书写水平得到提高,同时修改完善了病
历规范化要求.
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科室医疗质量质控小组活动记录
医疗质量控制重点:科室急救备用药品管理
存在问题
透析准备室的药品管理一直是我科的管理盲区。由于科室工作的人员
较少,工作量大及血液透析工作的特殊性,一直未固定专人对透析准
备室及治疗车内的药品进行定期清点,只是由治疗班护士每日进行清
点与交接,护士长月质控管理。而治疗班劳动强度大,护士每日一换,
故存在护士责任心不强、未按时整理或流于形式的现象。在3月护理
部质控检查工作中,质控老师在透析准备室内发现3支备用的去甲肾
上腺素过期,被“单否”,检查为“不合格”,%。
原因分析
整改措施
。
,将药品领取使用规则写入管理
制度中,并组织所有护士学****保证人人知晓。:.
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,说明药品管理的重要性,保证药物按时
清点、提前更换、使用有序。
、质控小组、护士长三级质控体系,仍由治疗班护士按职
责清理药物,质控小组、护士长定期督查,保证药品安全有效。根
据科室情况,由急诊1护士负责急诊当月的药品管理,保证药品管理
人员相对固定,责任落实、方便督查。
,同急救药品定基数管理,建立
交接班本,班班交接,用后及时补充,保证使用。保证药品到科室
及即检查有效期并立即写在药品盒上,药品采用右进左出、后进前出、
先到期先使用的原则,保证药品使用有序。
,仅供患者使用,其他人员不得私自取用。
特殊药品如:放射性、精神药品及毒麻药品应特殊保存;贵重药品应
制定基数,指定专人管理,负责领药、退药和保管工作。指定专人
管理病区药品,每周检查;特殊药品、贵重药品应每日清点并记录;
重点检查、清点药品种类、数量及质量,有无失效、过期及变质现象,
如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时,立即停止使用并报药
房处理。护士长定期检查病区药品有记录。抢救药品必须放置在抢
救车内,定量、定位放置,标签和效期清楚,建立交接制度,每日检
查,防止积压,确保应急使用。
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科室医疗质量质控小组活动记录
医疗质量控制重点:
存在问题:护理质量
护理质量无法满足透析患者不断增长的护理质量需求。科室质控
小组有名无实,质控员没有完全履行职责,发现不了问题,即便发现
了问题,督促整改力度不够
整改措施
,分析产生问题的原因。
,成立"质控护士---组长-护士长"三级质控
网络。设立透析护理组、护理安全组、规章制度实施组、消毒隔离组、
健康宣教组。每个质控小组设质控组长1名,质控员2名,全科护理
人员均成为质控小组的成员。质控组长由具有丰富的血透室工作经
验、较强的工作责任心、一定的管理协调能力的护理骨干担任。由科
室护理人员讨论决定,护士长再根据各位组长的个人特点和工作特长
进行具体分工,各司其责。
,综合扣分细则
4.《血液净化标准操作规程》、《消毒技术规范》和《医院感染
管理规范》,结合科室实际制订护理质量控制的各个检查项目和评分
标准,在年初科室全体护理人员分组讨论并通过新的1年护理质量考
核标准。
,从
护理质量管理、质量控制、质量标准、护理活动中怎样避免差错事故:.
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发生等方面进行教育。通过全员培训,使每位护理人员明确质控的内
容及运作过程,提高全体成员的质控意识,学会自查、自纠。
:血透室对护士的专业素质和技术要求高,护士
专业技能直接影响护理质量。由质控组长轮流每月一次专科操作示
范,包括上机操作流程、下机操作流程、动静脉内瘘的穿刺、中心静
脉置管的护理、各项应急预案的演练。
,每个质
控小组的成员在每天完成护理工作的同时,对自己的工作进行回顾和
分析,对自己分管的护理项目进行自查、自评、自我完善,对发现的
其他护士的不规范的操作及时予以指正。同时建立科内一级质控本,
由科室质控员及时记录一级质控中存在的问题,由质控组长检查追踪
反馈。
,质控
组长同组员按计划做到每周检查一次,根据检查计划核对照质量标准
认真检查每项内容。
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科室医疗质量质控小组活动记录
医疗质量控制重点:血液透析病历
存在问题
1、首页缺失
2、大部分病历缺少每半年一次的胸片及超声心动图检查
3、透析记录单项目填写不全,签名缺失。
4、病情变化描述不详,
5、患者透后体重未记录
原因分析
1、法律观念淡薄,对可能引发的纠纷知识不足,只注重技术操作
而忽视书写;
2、临床经验缺乏,在观察以及询问病情时,往往不能从患者大同
小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化,及时处理。
3、个别医师责任心不强,忽略重要信息;
4、医患沟通不及时,记录不全
5、缺少病历规范化标准以及考核评分标准
6、质控力度不够
整改措施
、
及相关法律法规的培训。
2、阶段测验中对培训效果进行评价
:.
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,定案
。
效果评价
1、通过这一阶段的学****与培训,血透室医师及护士对病历书写
规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%,提高了对日常病历书
写的重视程度。
2、透析记录单、病程记录以及相应项目的完成情况较前明显改
进。少添、漏添,字迹潦草现象基本杜绝。
3、化验检查的完成百分比较前亦有提高。
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科室医疗质量质控小组活动记录
医疗质量控制重点:提高内漏使用时间
存在问题
血透患者生存时间延长,糖尿病、高血压、肥胖病增加,血管通
路建立越来越困难,由于穿刺位置、距离、角度选择不当、健康教育
不到位等诸多因数,内漏血肿、感染、血栓等并发症发生率升高。
原因分析
(上臂血管转位内漏、上臂高位内漏、内
漏迂曲拉直、肥胖患者血管浅表化)的培训
整改措施
,科主任讲解内漏的建立、术后观察、监测方法、
穿刺要点和并发症的处理的知识,提高全体护理人员的内漏护理知识
和操作水平
,根据外科手术特点,制定术后护理常规,
血液透析前、中、后的护理常规,严格执行无菌操作,强调规范化技
术操作的落实
。在原透析记录基础上,增加了内漏的监测和
护理操作记录,内容包括内漏评估,绘制内漏图谱,动静脉穿刺点标:.
医疗质量与安全管理
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记等,以指导护士全面观察内漏情况,科学、有计划的穿刺内漏,提
高穿刺成功率
,责任护士密切观察患者应用抗凝药、促红细胞
生成素等药物的反应,医师根据患者凝血功能(PT、APTT),血红蛋
白等检验结果,随时调整肝素用量
,对已使用内漏患者均发给内漏健康教育手册,
并由责任护士按照手术后及维持透析全过程3个阶段,对患者和家属
进行一对一的健康教育。使他们学会自我检查内漏方法,自觉采取相
应措施预防并发症发生
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科室医疗质量质控小组活动记录
医疗质量控制重点:动静脉内漏血肿
存在问题
,护理人员穿刺操作不正确
,松解时间不正确
原因分析
,由于年轻护士穿刺技术经验不足,没
有按规范绑止血带,血管充盈度不够,进针角度过大,着急进针,平
时缺乏自我练****透析结束时,穿刺按压不到位,透后回去后健康教
育不到位,导致患者提前时间松解绑带,引起动静脉血肿发生
,老年患者动脉硬化,血管壁脆性大。部分患
者高位瘘,血管张力大,易发生皮下血肿。部分患者透析过程中依从
性差,手随意弯动。另有小部分患者有不安腿综合征,透析时手不自
主抖动。
改进措施
,根据血管确定进针角度及走向,新内瘘穿
刺点在吻合口5-6cm处,避免损伤吻合口,造成内漏狭窄和闭塞,单
次动脉端穿刺,减低新内瘘血管张力,使用2-4次后,待新内瘘血管
压力减轻后,方可过渡到传统的两针穿刺方法
,针对护士根据血管走向,进行正确
的穿刺角度进行穿刺,防止因进针角度过大穿透血管而发生动静脉内:.
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瘘血肿
,正确按压穿刺点,科室加强相关培训,达到人人
过关
,正确指导每个患者下机回去后进行松解绑带的
方法及松解时间,减低透析患者由于透后未能正确松解绑带发生动静
脉内瘘血肿发生
效果评价
通过分析存在的问题,制定针对性解决方案,能够充分发挥护士
主观能动性和潜能,提高了工作效率和护理质量,减低了动静脉内瘘
血肿发生率,有效延迟了透析患者内瘘使用寿命,进而提升了透析患
者生存质量。
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科室医疗质量质控小组活动记录
医疗质量控制重点:手卫手执行情况
存在问题
1、对手卫生的态度:大部分科室管理者对手卫生不重视,以为工
作繁忙,病人需要优先,频繁的手卫生没有必要,手卫生用品投入上增
加科室支出造成浪费,认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级
部门的检查。
2、对手卫生的知识:部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性
认识不足,对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低,未完全正确掌
握手卫生知识及时机,对手卫生依从性影响较大。
3、手卫生设施:洗手设施不完善,部分科室洗手液、速干手消毒
剂未及时补充。
4、手卫生执行中存在问题:多数医护人员未养成良好的手卫生<br****惯,接触体液后和无菌操作前手卫生依从性明显高于接触患者前、
后和接触患者周围环境后,发现有感控人员在场执行较好,洗手方法
正确,但干手方法错误。卫生手消毒时使用消毒剂不足。
手卫生改进措施
此次手卫生依从性调查反映出我院多数科室的手卫生依从性较低,分
析原因后,采取相应措施,以逐步提高手卫生依从性:
1、创造手卫生的氛围,掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组
的积极性,经常性地以各种方式,如现场指导、提问等对各级人员采用
不同形式的教育培训方式进行培训,促使广大工作人员熟练掌握手卫:.
医疗质量与安全管理
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生知识和方法,并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法。
2、加强对手卫生的监督和反馈。院感科仍采用直接观察法和手卫生
用品消耗量的监测来对全院各科室、各级人员手卫生依从性进行监测,
结果向全院反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。要求各科室
加强手卫生管理,在每月医院感染管理质量自查中,将手卫生作为重
点项目进行检查,并对存在问题进行原因分析和帮助整改,以进一步
提高医务人员手卫生依从性,降低医院感染发病率,保障患者安全。
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医疗质量与安全管理
KANGQIAOHOSPITLA