文档介绍：姓名××× 籍贯四川省自贡市大安区
性别女性住址×××
年龄×岁工作单位×××
婚姻×婚入院日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时
民族×族病史采集日期 2010 年 01 月 05 日 17:00 时
职业×× 病史陈述者本人可靠程度:可靠
过敏史××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时
主诉:咽痛伴发热、恶寒3天,加重1天。
现病史:患者于入院前3天,因受凉后,出现咽痛、发热、恶寒,无视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸,无咯血、发绀,无胸痛、胸闷,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效,今就诊我院,拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重略有减轻。
既往史:否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史:出生并长住于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史:14岁 5~7 28~30,50岁,既往月经周期规则,量正常。白带正常。无痛经史。
婚育史:30岁结婚,育1子,配偶及子女身体健康。否认近期有***。
家族史:父母已故(死因具体不详)。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。
体格检查
体温:℃脉搏:96次/分呼吸:24次/分血压:120/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,急性病容,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体二度肿大、表面可见有脓苔覆盖。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙不宽。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导减