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医疗文书书写规范
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医疗文书
医疗文书书写规范
主要存在的问题
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医疗文书
处方
知情同意书
门诊病历
门诊手术记录
住院病历
医嘱
护理记录麻醉记录
各种申请和报告单
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病历书写规范
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病案(病历)重要意义-1
最高人民法院公布自2002年4月1日起,实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。
国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。
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病案(病历)重要意义-2
《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施,更加突出了病案的重要性,一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。
病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量,维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象,同时也直接反映和维护了患者应有的权益。
是医院评审的重要内容
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病历书写基本规范
基本要求
1、客观、准确、真实、及时、完整
2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3、书写工整,字迹清晰,表述准确。书写错误处,用双线划掉,不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。
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4、按规定内容书写,由相应的医务人员签名。
5、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
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门(急)诊病历书写要求及内容
1、初诊病历记录:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。
2、复诊记录:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。
3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。