文档介绍：急性脑梗死椎动脉狭窄 病例分享
河北省人民医院神经六科
齐亚超
病历摘要
一般情况:患者男性,51岁,石家庄市人,农民。
主诉:头晕伴视物模糊15天,左侧肢体无力1天于2016-03-08入院。
病历摘要
现病史:患者缘于15天前无明显诱因突然发现头晕,伴有恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,伴有视物模糊,视物成双,呈持续性,无明显加重及减轻,就诊于当地医院,给予适当治疗,入院前2天,突发言语不清,强哭强笑,偶有呛咳,入院前1天突发左侧肢体无力,行走左偏,为进一步诊治来我院。
病历摘要
既往史:高血压病史6年,血压最高200/100mmHg,口服硝苯地平缓释片,血压控制不佳,半年前曾因头晕就诊于当地诊所,按脑供血不足治疗,好转。
个人、婚育史:吸烟史30年,平均20支/日,饮酒史30年,平均3-5两/日,婚姻、家族史无特殊。
病历摘要
查体:P80次/分,R20次/分,Bp168/107mmHg,神志清楚,言语不流利,强哭强笑表情,查体配合不佳,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双眼各方向活动可,无复视及眼震,双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,示齿口角右偏,伸舌左偏,肌张力正常,左侧肢体肌力IV级,右侧肢体肌力V级,双侧腱反射一致,右侧面部及肢体痛觉减退,双侧肢体深、浅感觉一致对称,双侧共济检查对称未见异常,双侧病理征阴性,颈软,无抵抗,脑膜刺激征阴性.
病历摘要
生化全项:,胆固醇6mmol/L(0-)↑
同型半胱氨酸:17umol/L(≤15) ↑
颈部血管超声:右侧椎动脉斑块形成,腔内透生差,(提示不完全闭塞,建议进一步检查),左侧椎动脉斑块形成,(狭窄率<50%) ,左侧椎动脉流速减低,阻力指数增高,双侧颈动脉球部-中膜增厚,欠光滑,双侧颈总动脉未见异常,双侧颈内动脉及双侧颈外动脉未见异常,右侧锁骨下动脉内-中膜增厚,左侧锁骨下动脉未见异常(左侧起始部探查不满意)。
NIHSS评分8分,TOSAT分型
病历摘要
头颅MRI(外院):报告示,磁共振血管成像符合颅内动脉硬化,后循环显著(未见片子)自述无梗死。
头颅DWI(本院)(3月10日) :桥脑,右侧大脑脚,双侧小脑半球及蚓部,双侧枕叶,双侧丘脑,胼胝体要不多发腔隙性脑梗死。
2016-03-10全脑血管造影:1左侧大脑前动脉A2闭塞,2左侧椎动脉V4段闭塞。
2016-03-30全脑血管造影加支架术:1左侧大脑前A2动脉闭塞,2左侧椎动脉V4末端,基底动脉起始处重度狭窄,行支架植入术
诊断
1脑梗死(桥脑,小脑,枕叶,丘脑);
2高血压3级(极高危);
32型糖尿病
4高甘油三酯血症;
5高同型半胱氨酸血症
7左侧大脑前动脉A2段闭塞
左侧椎动脉V4段闭塞
治疗
2016-03-30行左侧椎动脉支架术
丁苯酞 100毫升日二次静点3月10号至3月30日
依达拉奉 30mg 日二次静点
脑苷肌肽 10毫升日一次静点
阿司匹林肠溶片 100mg 日一次口服
硫酸氢氯吡格雷片 75毫克日一次口服
甲钴胺片 500ug 日三次口服
叶酸片 5mg 日三次口服
维生素B6片 10毫克日三次口服
立普妥 20毫克日一次口服