文档介绍：如何早期识别急性心肌梗死
河北医科大学第二医院
定义
急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死,在临床工作中是常见病,危重病,死亡率高,作为临床医生应该早期识别,挽救病人生命。
病例一
男性,57岁,农民
主诉:阵发性上腹部疼痛3天,加重6小时
现病史:近3天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛,数分钟至半小时不等,6小时前睡眠中再发持续不缓解,伴有胸部闷涨感,气短,恶心、呕吐一次,为胃内容物,院外应用口服胃药未见好转。病来无发热,无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,饮食欠佳,大便一次,为黄色稀便。
既往体健。
查体:℃,P80次/分,R20次/分,BP120/90mmHg。神情语明,自主体位,查体合作,口唇略发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,音低钝,无杂音。腹平软,中上腹压痛,无反跳痛,Murphy(±),肝脾触诊不满意,肠鸣音4次/分,双下肢无浮肿。
辅助检查:血规,WBC略偏高,血、尿淀粉酶均在正常范围,离子正常。腹部彩超示:胰腺回声欠均匀,慢性胆囊炎。立位腹平片:肠管少量积气。腹部CT示:胰腺周围回声欠均匀,慢性胆囊炎,阑尾壁毛糙。
入院6小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、-,心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高,诊断急性下壁心肌梗死。转入心内科1小时后死亡。
病例二
男性,46岁。
主诉:1小时前晕厥1次
病史:患者1小时前进餐后突发头晕,随即意识不清2分钟缓解,之后呕吐为内容物1次,伴全身无力,无四肢抽动, 以“TIA”收住神经内科。
既往史:高血压病史20年。2年前曾有类似发作,伴大汗,无力感经数小时缓解。
查体无明显阳性体征。
ECG示: III、AVF导联呈QS型。
头颅CT、心脏彩超未见异常。
经治疗2周后转心内科行冠状动脉造影检查:
右冠脉远段85%狭窄。提示陈旧下壁心梗。
病例三
男性,62岁,退休。
现病史:“感冒”为诱因凌晨1时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷,难以平卧,咯少量黄白色泡沫痰,自行口服氨茶碱片,症状无好转来急诊。
既往史:有喘息型慢性支气管炎病史10余年,曾有过夜间咳喘发作,但程度均较轻,无胸痛及明显心律失常病史。
查体:意识清,血压88/42mmHg,唇发绀,端坐呼吸,有喘鸣声,呼吸42次/分,大汗淋漓,四肢湿冷,两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音,心律规则,心音低钝,无杂音,心率114次/分。
初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入,静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。
次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经利尿、血管活性药、强心药等治疗后症状略缓解。
为什么没能早期发现?
疼痛部位不典型
没有明确的胸痛
缺血性胸痛的牵涉痛
心肌缺血缺氧→代谢产物增多→心脏内自主神经传入纤维末梢,经1-5胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。
肩部、上臂部的皮肤感觉神经,也是从这些节段进入脊髓的;第四、五指的皮肤传入神经,有时也由胸段第一节段入内。
进了脊髓之后,两者就形成了一个共同的通路进入大脑。