湖北省中小学教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：湖北省中小学教师资格申请人员体检表
(请正反双面打印)
姓名
年龄
性别
婚否
民族
请粘贴
近3个月
一寸登记照片
籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史
本人如实填写

。
受检者确认签字:
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
签名
左
左
左
辩色力
签名
听力
左耳米
右耳米
医师意见:
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见:
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其它
签名
心电图检查
签名
胸部***
签名
粘贴报告单
体
检
结
论
负责医师:签名:
年月日
体
检
意
见
体检医院(公章)
年月日
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;;,并简要说明原因;4、曾都区定点体检医院:随州市中医院(沿河大道花溪桥),咨询电话3316035;5、请用A4纸正反双面打印。