文档介绍：麦积区东岔镇中小学生健康体检表
学校名称: 年级班姓名: 性别民族
既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形
体
机
能
身高cm
体重kg
血压
mmHg
医生签名
内
科
心
肺
肝
医生签名
口
腔
龋齿
━╋━
━╋━
━╋━
━╋━
━╋━
━╋━
牙周
医生签名
眼
科
沙眼
视力
右
左
医生签名
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
外
科
头部
颈部
脊柱
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
*检
验
血红蛋白
乙肝表抗
医生签名
检
查
结
论
正常
需复查
项目
病名
主检医生
签名
天水市麦积区东岔镇卫生院
年月日
注:1、“既往史”:曾患有本项目中列出的某种疾病,在病名处画“√”,
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。
3、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。