工伤认定申请表填写说明.doc

文档介绍：编号:(由工程局填写)
工伤认定申请表

申请人:中国水利水电第三工程局
受伤害职工:(本人)
申请人与受伤害职工关系:合同关系
申请人地址:陕西省西安市龙首北路西段22#
联系电话:[phone]
填表日期:(由工程局填写)
劳保社会保障部制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位
参加工
作时间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
家庭详细地址
受伤害经过简述(可符页):
时间、地点、受伤部位、事故经过
受伤害职工或亲属意见:(同意或不同意)
签字
年月日
用人单位意见:情况属实,同意申报(或不同意)
(由工程局盖章)
法定代表人签字
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月日
备注:
(本表格一式四份,含第一次诊断证明原件、本人身份证复印件。如交通事故,要有当地交警部门责任认定书、事故报告书。从事故发生一刻起24小时内电话报工程局安监办,25日内全部资料上报安监办)