文档介绍：胸痛病人的护理查房
地点:内二科
日期:2014年 06 月30日
时间:19:30
参加人员:内二科全体人员
主持人:刘丹丹
责任护士:韦丽霞
内容要点
27床张引姣女性 65岁
中医诊断:胸痛
瘀血阻络
西医诊断:1、肺炎
2、慢性胃炎
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由免疫力下降、细菌微生物、病毒微生物、真菌微生物、非典型病原体、理化因素、以及放射线、吸入性异物等因素引起。主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血,可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎,症状常不明显,可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采用抗生素治疗,7~10天都可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻,抗生素治疗无效。按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。
患者张引姣,女性,65岁,因“胸痛4天”于2014年06月20日10:20由门诊拟“胸痛——右肺炎症”病步行入院。
入院查体:℃,R20次/分,P72次/分, BP126/86mmHg。
入院症见:神清,精神可,胸部阵发性刺痛,以左胸为甚,以深吸气时明显,纳寐可,二便调。
既往史:有“慢性胃炎”病史;否认药物及食物过敏史。
营养一般,形体适中,自动体位,查体合作,面色如常,表情痛苦,未闻及异常气味,舌质红,苔薄白,脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、瘀点及瘀斑,全身浅表淋巴结无肿。
头颅、五官无畸形,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧乳突无压痛,鼻腔通畅,各鼻窦区无压痛。
咽无充血,双侧扁桃体无肿大,未见脓点附着。
颈无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心界叩诊无扩大,心率72次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,腹壁静脉无曲张,全腹无压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外***未检,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿,神经系统检查未见异常。
中医辨病辨证依据:
患者以胸痛为主症,舌质红,苔薄白,脉弦,根据四诊合参,本病属“胸痛——瘀血阻络”病范畴,缘由患者不慎感受外邪,外邪阻遏气机,气血运行不畅,气不行血,血瘀阻络,不通而痛,故病位在肺络、经脉,病性属实。
鉴别诊断:
本病中医当与“胁痛”相鉴别,胁痛为痛及两胁,部位在两胁,多为肝胆疾病;西医临床鉴别:本病当注意与“急性心肌梗塞”相鉴别,急性心肌梗塞以剧烈胸痛、大汗淋漓、肢冷及濒死感为主要表现,心电图示有急性心肌梗塞改变,如ST段弓背抬高、T波倒置、病理性Q波,从心电图分析可排除。
西医予:
中医外治予:
阿奇霉素注射剂(抗炎),奥美拉唑粉针、雷贝拉唑肠溶胶囊(抑酸护胃),布洛芬缓释胶囊(镇痛)
入院后予一级护理,清谈饮食,注意休息。
烫疗胸骨、胸椎,埋线(以活血祛淤、通脉止痛)、双风门(通络宣肺。),停阿奇霉素注射剂。