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文档介绍：脑出血病例讨论
康复科王晓娟
定义
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脑出血亦称脑溢血或中风、卒中,是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20~30℅,本病好发于50~65岁,男女发病率相近,年青人患高血压可并发脑出血。主要临床症状为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。
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病例介绍
姓名:张士锋
性别:男
年龄:44y
住院号:1634804
入院时间:
转入时间:
主诉:脑出血治疗后2周
入院诊断:
(治疗后)(3级,很高危)

现病史:患者于本月9号于天津市第五中心医院诊断脑出血,于该院积极对症治疗两周后,现转至我院收住神经内科巩固治疗。现患者意识清楚,无明显头痛头晕,无恶心呕吐,无肢体抽搐,留置导尿(院外带入),小便通畅,大便失禁。
病历资料
既往史
高血压病史9年,最高收缩压〉200mmHg,平时不规律口服降压药。有高血糖史。面瘫史9年,后恢复正常。无心脏病病史。
个人史
吸烟史:20年,平均40支/日现戒烟
饮酒史:少量
药物过敏史
否认
家族史
否认
诊疗经过
入院后完善相关检查,今治疗上予以营养脑细胞,预防血管痉挛,减轻神经水肿,补液等对症支持治疗。
目前情况:神清,精神反应一般,言语稍欠清,回答切题,查体配合,颈软,双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,无明显眼球凝视,双侧眼球运动正常,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,额纹基本对称,双上肢可自主抬起,右侧肢体刺痛有反应,肌力0级,肌张力减弱,左侧肢体肌力肌张力基本正常,右侧巴氏征可疑阳性,左侧巴氏征阴性。
。
转入时神清,精神稍差,查体配合,生命体征基本平稳,血压144/96mmhg,。
,保持情绪稳定及二便通畅,血压平稳,预防再出血。
,改善心功能,肾功能,促进颅内血肿吸收等对症处理。
转入诊疗计划
护理问题
:与肢体偏瘫有关
护理目标:患者能尽可能的恢复基本的生活自理能力。
护理措施:
(1)协助喂食、翻身、被动活动肢体。
(2)积极帮助教导患者正确锻炼姿势与方法
护理评价:患者能自行进食,翻身,坐起。