机动车驾驶员体检表.doc

文档介绍：机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码


















申请/ 已具有的准驾车型代号

档案编号

照片
邮寄地址

联系电话

申告事项
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项
身高(cm)

辨色力
红绿色盲
□有□无
(医疗机构章)
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
年月日
听力
佩戴助听装置
□是□否
左耳
躯干和颈部
运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢
左上肢

下肢
左下肢

右上肢

右下肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否
申请方式
□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息
姓名

身份证明名称

号码

联系地址

电话

申请人签字:
医生签字:



代理人签字: